Аспирационная пневмония: причины, симптомы, лечение и профилактика

Бондарев В.В. Горелик К.Д.
Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1,
г.Санкт-Петербург.

Пневмония у новорожденных «кесарят»

Пневмония у новорожденных — часто диагностируемое заболевание, которое возникает либо в процессе внутриутробного развития, либо в первый месяц жизни из-за попадания инфекции.

Особую опасность болезнь представляет для младенцев, которые родились раньше срока и имеют низкий вес.

Причины

Родителей, которые планируют беременность, беспокоит, может ли родиться ребенок с пневмонией, как этого не допустить и почему дети рождаются с воспалением легких.

Пневмония у новорожденных «кесарят»

Патогенные микроорганизмы способны попасть в легкие еще до рождения и вызвать воспалительную реакцию. Врожденная пневмония — серьезная болезнь, которой подвержены ослабленные дети.

Если беременность протекает с патологиями, риск, что ребенок родится с воспалением легких, возрастает в разы.

Ранее это заболевание становилось причиной множества смертей новорожденных, но современные методы реанимации и лечения позволяют выхаживать детей даже с тяжелыми формами пневмонии.

Основные причины развития врожденной пневмонии:

  • Тяжелое протекание беременности. Острые токсикозы (эклампсия, преэклампсия), риски выкидыша, возникновение инфекционных заболеваний (грипп, корь, ветрянка, гепатит), преждевременная отслойка плаценты, несовпадение резус-факторов матери и плода, нарушения гормонального фона, внутриутробная гипоксия, осложнения после приема препаратов, не рекомендованных при беременности — все это замедляет развитие ребенка и делает его уязвимым к инфекционным поражениям.
  • Кесарево сечение. Неправильно проведенное кесарево сечение с недостаточным уровнем стерильности повышает риск заражения при родах. Также инфицирование происходит через инструменты, которые используются при родовспоможении: щипцы, ножницы для обрезания пуповины, крючки, если они не были хорошо простерилизованы. После кесарева сечения первые симптомы болезни появляются в течение нескольких часов.
  • Хронические заболевания, в числе которых цистит, уретрит, половые инфекции. Обострение хронических заболеваний матери негативно влияет на развитие младенца. Возбудители проникают к плоду либо в процессе внутриутробного развития, либо во время родовой деятельности, когда ребенок проходит по родовым путям.
  • Мекониальная аспирация. Меконий — это первые каловые массы плода, которые способны попасть в дыхательные пути и вызвать удушье. Если это произошло, проводятся реанимационные мероприятия. В меконии содержатся вещества, провоцирующие воспалительную реакцию, на фоне которой развивается пневмония.
  • Недоношенность. У недоношенного ребенка повышены риски развития как врожденной, так и приобретенной пневмонии: он ослаблен, а его иммунная система недостаточно подготовлена для внешнего мира. Вероятность родить недоношенного ребенка повышается, если беременность многоплодная: вынашивается больше одного плода. В этих случаях даже рожденные в срок дети весят мало.
  • Травмыв процессе вынашивания и в процессе родовой деятельности. Внутриутробные травмы ухудшают состояние ребенка, делают его уязвимым к инфекционным поражениям, замедляют развитие. А при травмах в процессе родов увеличивается вероятность прямого инфицирования.
  • Неполноценное питание матери. Плод получает все полезные вещества через пуповину, и, если мать голодает или питается неполноценно, его развитие замедляется, иммунитет ослабевает.
  • Вредные привычки. Табакокурение и регулярное потребление алкогольных напитков в разы повышает риск раннего начала родовой деятельности и ухудшает иммунитет.

Врождённая пневмония также часто диагностируется у детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией.

Изображение передачи инфекции ребенку

Пневмония у новорожденных «кесарят»

Приобретенное воспаление легких связано с:

  • Проникновением инфекции из внешней среды во время пребывания в роддоме;
  • Попаданием возбудителей в организм ребенка после выписки.

У недоношенных детей, дыхательная деятельность которых поддерживается искусственно, риск развития пневмонии достигает 35-40%. Здоровые и рожденные в срок младенцы заболевают воспалением легких крайне редко.

Виды пневмоний

Существует ряд разновидностей пневмоний в зависимости от разных факторов: уровня распространенности и характера патологического процесса, вида возбудителя.

Читайте также:  Какие действия кормящей мамы при застое молока в домашних условиях?

От видов пневмонии зависит, как долго будет проходить лечение. Некоторые разновидности пневмонии лечатся достаточно легко, а другие требуют продолжительной терапии и способны привести к летальному исходу.

Возбудителями пневмонии являются:

Пневмония у новорожденных «кесарят»
  • Бактерии;
  • Грибки;
  • Атипичные микроорганизмы.
  • Вирусы;
  • Простейшие.

По уровню распространенности пневмония делится на сегментарную, долевую, сливную, очаговую, тотальную.

Использованные источники:

Почему и как развивается аспирационная пневмония

При наркозе повышена вероятность аспирации желудочного содержимого и, как следствие, пневмонии.

Аспирационная пневмония развивается в результате случайного попадания в дыхательные пути инородных тел или жидкости из ротоглотки или желудка. Непосредственный причинный фактор ее – бактерии, причем те, которые в нормальных условиях населяют верхние дыхательные пути, то есть являются условно патогенными. Половина случаев болезни вызвана анаэробами (бактериями, которым для размножения и роста не нужен кислород), и, как правило, не одним видом, а сразу несколькими. У 40 % больных были обнаружены комбинации анаэробов и аэробов (бактерий, чья жизнедеятельность без кислорода невозможна) и только у 1 из 10 – исключительно аэробы.

  • Основными анаэробами, способными вызывать аспирационную пневмонию, являются превотелла, фузобактерии, бактероиды, вейлонелла и Streptococcus intermedius.
  • Из аэробов, как правило, высеиваются стрептококки, гемофильная и кишечная палочки, клебсиелла, энтеробактер, протей и псевдомонада.

Хоть аспирация во время сна и происходит у большинства здоровых и не очень людей, далеко не каждый раз она приводит к развитию пневмонии. Для этого необходимо, чтобы терминальных (самых дальних, мелких) бронхиол достигло большое количество вирулентных (способных вызвать болезнь) бактерий, а местные факторы защиты оказались не способны им противодействовать.

Факторы риска

Повышают риск развития аспирационной пневмонии следующие факторы:

  • тяжелая соматическая патология;
  • расстройства сознания (в том числе и общая анестезия – наркоз);
  • острые нарушения мозгового кровообращения;
  • нарушения глотания, состояния, сопровождающиеся регургитацией (ГЭРБ, ахалазия кардии, стеноз пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);
  • судорожный синдром;
  • миастения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, опухоли головного мозга;
  • сухость слизистых оболочек;
  • состояние после резекции желудка;
  • зонд, установленный пациенту с целью энтерального питания;
  • инфекционные заболевания органов полости рта (кариес, гингивит, стоматит и прочие);
  • передозировка снотворных, наркотических препаратов, транквилизаторов;
  • алкоголизм (у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нарушен кашлевой рефлекс, снижен иммунитет, а полость рта и глотка населены большим количеством патогенных микроорганизмов; в состоянии алкогольного опьянения, когда человек находится без сознания, резко возрастает вероятность аспирации);
  • высокая кислотность аспирируемого материала;
  • наличие в нем крупных частиц;
  • объем аспирата превышает 25 мл;
  • в аспирате содержится большое количество патогенных бактерий.

При большинстве патологических состояний, указанных выше, нормальный глоточный рефлекс нарушен, содержимое ротоглотки попадает в дыхательные пути.

Низкий рН аспирируемого материала (менее 2.5) способствует развитию химического пневмонита (это неинфекционный воспалительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся наличием в очаге воспаления большого количества нейтрофилов). Это нарушает барьер слизистой оболочки органов дыхания, повышает вероятность развития бактериального воспаления.

У детей причиной аспирационного синдрома могут стать аспирация мекония, вдыхание ребенком инородного тела, насильственное кормление.

Большое количество аспирируемого материала, крупного размера частицы в нем закупоривают просвет дыхательных путей, вызывая застой бронхиальной слизи, способствуя развитию ателектазов и повышая риск развития инфекционного процесса в легких.

Меконий

Меконий — это первородный стул новорожденного. Меконий, как первый стул ребенка — липкий, вязкий, зеленоватый, коричневатый или даже черноватый, часто без запаха. Образуют меконий секреты желудка и печени, слущенные (десквамированные) клетки эпителия кишечника и амниотическая жидкость, заглатываемая плодом. Цвет мекония определяют пигменты желчи. В период внутриутробного развития плода меконий накапливается в толстой кишке: у плода снижена перистальтика, анальный сфинктер закрыт.

Физиологическим стимулом освобождения мекония является первое кормление: липиды молозива оказывают послабляющее действие. В норме меконий отходит в первые двадцать четыре часа после рождения. Отхождение мекония — показатель отсутствия аномалий в желудочно-кишечном тракте.

Читайте также:  Как правильно определять срок беременности

Примерно 15-20% детей рождаются с окрашенными меконием околоплодными водами.

Теоретически есть три причины освобождения мекония в околоплодные воды.

  • Пищеварительная система плода достигла зрелости и кишечник начал работать. Это самая распространенная причина и 30-40% младенцев при срочных родах освобождают меконий внутриутробно.
  • Сдавление во время родов головы и мозга, в этой ситуации блуждающий нерв опосредовано усиливает перистальтику желудочно-кишечного тракта, стимулируя секрецию мотилина. Это нормальная физиологическая реакция и может произойти без дистресса плода.
  • Дистресс плода в результате гипоксии. Однако точная связь между дистрессом плода и окрашенными меконием околоплодными водами неопределенна. Теория состоит в том, что кишечная ишемия расслабляет анальный сфинктер и увеличивает желудочно-кишечную перистальтику и способствует освобождению мекония. Тем не менее, дистресс плода может присутствовать без мекония, и меконий может присутствовать без дистресса плода.

Один меконий в амниотических водах не может быть использован в качестве указания дистресса плода: освобождение мекония, при отсутствии других признаков дистресса плода, не является признаком гипоксии. Ненормальный пульс — лучший показатель дистресса плода и ненормальная частота сердечных сокращений + меконий обеспечивают еще более точное определение того, что ребенок может быть в беде.

Дети, которые освободили меконий в околоплодные воды по любой причине, без каких-либо других факторов риска, рассматриваются как близкие к непосредственной опасности.

Синдром аспирации мекония является серьезной проблемой, когда меконий попадает в амниотическую жидкость. Синдром аспирации мекония чрезвычайно редкое осложнение у 2-5% от 15-20% детей с окрашенными меконием околоплодными водами. 3-5% детей с синдром аспирации мекония умирают.

Синдром аспирации мекония развивается, когда ребенок вдыхает окрашенные меконием околоплодные воды во время родов, рождения или сразу после рождения. Во время беременности младенцы осуществляют поверхностное дыхание. Во время схваток и родов очень маловероятно, что ребенок будет вдыхать амниотическую жидкость (и меконий в нем). Это произойдет только тогда, когда у ребенка выраженное гипоксическое состояние, он начинает задыхаться в утробе матери, в попытке получить кислород заглатывает воды с меконием. Таким образом, один меконий в околоплодных водах не является проблемой. Меконий + гипоксия ребенка определяют возможность синдрома аспирации мекония.

  • Стимуляция родов или нарушение целостности околоплодного пузыря в условиях отсутствия схваток или медленных родов в попытке ускорении родов.
  • Амниоцентез для того, чтобы увидеть есть ли меконий в водах, когда у плода высокая частота сердцебиений
  • Создание озабоченности и стресса у матери, которые могут уменьшить приток крови к плаценте.
  • Наличие при родах ярких огней и медицинского оборудования может способствовать уменьшению секреции окситоцина у матери
  • Раннее отделение пуповины от плаценты вызывает у новорожденного резкий переход к дыханию.

Задержка отхождения мекония может отражать наличие кишечной непроходимости у младенца и муковисцедоз.

Профилактика синдрома аспирации меконием у новорожденных

Профилактические меры должна соблюдать будущая мама. Необходимо:

  • своевременно лечить заболевания хронического характера (сахарный диабет) и инфекционного (токсоплазмоз, герпес, цитамегаловирус);
  • избегать контактов с людьми, страдающими туберкулезом или другими патологиями, передающимися воздушно-капельным путем;
  • своевременно проходить осмотр у гинеколога, это позволит предупредить и ликвидировать кислородное голодание у плода;
  • осуществить выбор адекватного ведения родоразрешения (кесарева или стимуляции по показаниям), а при необходимости решиться на проведение аммоинфузии (введение подогретого физраствора в околоплодные воды с целью разжижения мекония).

Окрашивание околоплодных вод меконием отме­чается в 10-15 % родов, обычно своевременных или запоздалых. В 5 % подобных случаев у новорожден­ных происходит аспирация мекония и развивается аспирационная пневмония.

Она сопровождается 2-5%-ной летальностью ив 30% случаев требует ИВЛ. Обычно, но не строго обязательно гипоксия ведет к внутриутробному отхождению мекония в околоплодные воды. Оно сопровожда­ется окрашиванием кожи плода, который родит­ся в состоянии асфиксии и требует реанимации.

Читайте также:  Лечение внематочной беременности : хирургическое и консервативное

Симптомы и признаки синдрома аспирации мекония

  • непосредственно после родов:
    • кожа покрыта меконием, ногти и пуповина имеют зеленоватый оттенок;
    • гипотония, бледно-цианотичные кожные покровы;
    • часто отсутствует произвольное дыхание, брадикардия;
    • тяжелый метаболический ацидоз;
  • при начавшемся спонтанном дыхании:
    • сильная одышка;
    • втяжение межреберных промежутков, экспираторный стон, цианоз;
    • при аускультации — крупнопузырчатые хрипы;
    • симптомы персистирующей легочной гипертензии.

Обычно ребенок рождается с одним или несколькими факторами риска апирации мекония:

  • дистресс плода;
  • густой меконий в околоплодных водах;
  • маловодие;
  • мужской пол ребенка;
  • перинатальная асфиксия.

Разумеется, обязательным условием развития синдрома аспирации мекония является наличие мекония в амниотической жидкости. С наибольшей вероятностью клиническая картина САМ появится у ребенка, который нуждается в ИВЛ сразу после появления на свет, при условии, что околоплодная жидкость содержала густой меконий. Но тяжелые случаи синдрома аспирации мекония описаны также у детей, выглядевших вполне здоровыми и с относительно прозрачными околоплодными водами.

После рождения характерны следующие признаки:

  • низкая оценка по шкале Апгар;
  • доношенный или переношенный ребенок с кожным покровом, окрашенным меконием;
  • цианоз, втяжение межреберных промежутков, затрудненный выдох, тахипноэ, вздутие грудной клетки, хрипы в легких;
  • в КОС возможен смешанный или метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, в тяжелых случаях — дыхательный ацидоз;
  • возможны симптомы ПЛГ;
  • окрашивание мочи в зеленый цвет (пигменты меконии абсорбируются в легких и экскретируются с мочой).

Синдром аспирации мекония иногда развивается не сразу после рождении, поэтому важно наблюдать за ребенком в течение нескольких часов.

Выделяют 3 степени тяжести САМ

  • легкая (если больной нуждался в оксигенотерапии с FiO 2 < 40% менее 48 ч);
  • средняя (если больной нуждался в кислороде с FiO 2 > 40% более 48 ч);
  • тяжелая (если больной нуждался в ИВЛ).

Аспирация мекониальных вод: что это?

Ситуация с заглатыванием и аспирацией околоплодной жидкости, прокрашенной меконием, если плод опорожнил кишечник до периода его рождения – это всегда сложная и крайне тревожная с точки зрения врачей патология. Так, попадание мекония с водами в пищеварительную систему , хотя стул тоже стерилен, может приводить к пищеварительным расстройствам с формированием и рвоты, а также снижению аппетита и отказом от груди или смеси, . Но данная ситуация не столь критична, нежели вдыхание подобных вод в респраторный тракт .

Подобное состояние грозит гипоксией плода и асфиксией, в силу того, что воздухопроводящие пути заняты жидкостью вместо воздуха. Кроме того, опасны воспалительные процессы в респираторной системе с быстрым присоединением вторичной инфекции (она попадает из вдыхаемого воздуха, который не стерилен). Все это угрожает жизни и здоровью ребенка, требуя немедленных реанимационных мероприятий, а затем и адекватного дальнейшего лечения.

Если же околоплодные воды по данным УЗИ имеют серьезную степень загрязнения меконием или же есть подозрение на их инфицирование, для профилактики аспирации и опасных осложнений показано экстренное для спасения малыша.

Профилактика

Предотвращение развития аспирационной пневмонии заключается в таких мероприятиях:

  • соблюдение правил кормления грудью минимально до года;
  • привитие детям полноценных привычек культуры питания;
  • в случае нарушенного глотания терапия при помощи медикаментов, воздействующих на нервную систему;
  • при патологии у лежачих пациентов важно обустраивать правильное положение — голова должна возвышаться над телом под углом в 30 градусов;
  • реанимационные больные должны пройти санацию ротовой полости;
  • умелое ведение пациентов с искусственной вентиляцией легких.

Профилактика аспирационной пневмонии должна быть нацелена на интенсивное лечение патологий, сопутствующих этому заболеванию.