Лучевая терапия

Вот уже на протяжении многих десятилетий химиотерапия и облучение не сдают свои позиции в лечении рака, а применение радиотерапии уже «отметило» свой 100-летний «юбилей».

Окислительный стресс

Одним из самых противоречивых факторов существования опухолевых клеток является их гипоксия, т.е. низкий уровень питания кислородом. Казалось бы, недостаток кислорода вредит клеткам. Следовательно, опухолевые клетки должны погибать, но здесь и наблюдается парадокс. Именно гипоксические опухолевые клетки ведут себя очень агрессивно в отношении распространенных форм лечения онкологии. К примеру, они более устойчивы к облучению. Таким образом, повысить эффективность облучения можно посредством снижения сопротивляемости малокислородных клеток. За последние годы удалось разобрать механизм защиты гипоксических клеток от лишнего кислорода, который вреден для них. Были описаны функции гипоксических стресс-протеинов, мобилизующих опухолевую клетку к защите от окислительного стресса, разных энзимов, генов и систем сигнального обмена, которые оказывают поддержку заданному редукс-статусу, т.е. балансу восстанавливающей среды внутри клетки. Изменения в редукс-статусе приводит к окислительному стрессу – скоплению пероксидов и свободных радикалов, содержащих кислород, в клетках. Такой молекулярный материал обладает токсичностью для клеток. Он вызывает поражение липидов и ДНК, приводя к их болезнетворному окислению. Поэтому процесс и называется окислительным стрессом. Характерными результатами окислительного стресса нормальных клеток являются гипертензия, атеросклероз, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет. Старение организма тоже происходит из-за постепенного увеличения податливости клеток к окислительному стрессу. Защита нормальных клеток от окислительного стресса – это один из разделок клеточной медицины. Такой эффект в радиоонкологии, наоборот, стараются применить с целью ослабления опухолевых клеток, которые будут подвергнуты облучению. Нарушение функций гипоксических стресс-протеинов снижает резистентность опухолевых клеток. Следовательно, облучение становится намного эффективнее.

Лучевая терапия: методики, типы и цели

Для лечения онкологических заболеваний успешно применяется излучение следующих типов:

  • протонное
  • электронное
  • нейтронное
  • П-мезонное
  • гамма- альфа- и бета-излучение
  • рентгеновское излучение и облучение тяжелыми ионами;

Органы подвергаются облучению как с дистанции, так и с помощью подведения источника излучения к опухоли ─ контактный метод.

По способу подведения источника облучения в контактном методе выделяют:

  • аппликационный способ, когда источник подводится на расстояние 10-20 мм к пораженному органу;
  • внутритканевый, при котором облучающий элемент имплантируется в ткань хирургической операцией;
  • внутриполостной, когда источник вводится внутрь органа (матки, прямой кишки и др.).

Суть, особенности и преимущества контактных подробно изложены в разделе «Брахитерапия».

По целям терапии методика делится на:

  • паллиативную, применяющуюся для прекращения роста опухоли;
  • симптоматическую, для устранения выраженных болевых синдромов;
  • радикальную, для полного уничтожения ракового заболевания;

Лучевая терапия применяется как самостоятельная методика, так и в комбинаторике с несколькими сонаправленными методами, например с хирургическими и химиотерапией, когда перед- или после операции орган подвергается облучению.

Предоперационная радиотерапия проводится для уменьшения размеров новообразования, создания более благоприятных условий при проведении хирургической операции (повысить абластичность*). В результате предоперационного облучения уменьшается процент рецидивов и распространения метастазов. Послеоперационная лучевая терапия также предупреждает рецидивы и метастазы, уничтожает раковые клетки после не радикальной или условно радикальной операции. В отдельных случаях врачи онкологи применяют лучевое воздействие во время проведения операции (интраоперационно) прямо на ложе опухоли.

Применение лучевой терапии, преимущества

Лучевая терапия предписывается порядка 12% из всех онкобольных в России. Как самостоятельный метод лечения с успехом применяется в 37% случаев рака кожи, в 56% опухолей губы и 25% полостей рта, 31% шейки матки, в 24% — 27% случаев опухолей глотки и гортани. Эффективно лучевое лечение в комплексе с химиотерапией, гормонотерапией и полихимиотерапией при лимфосаркоме, герминогенных опухолях, раке молочных желез и легкого и других заболеваниях. Успешно применяют радиотерапию в целях профилактики и повышения показателей локального контроля. Более 75% от общего числа больных онкологией во всем мире требуется радиотерапия (данные ВОЗ на 2012 год). Данный метод является ведущим при консервативном лечении рака, назначается после диагностики и только после проведения морфологической верификации. К преимуществам лучевой терапии относят хорошую переносимость, высокую эффективность при лечении рака ранних стадий, сохранение функций вылеченного органа, возможность ликвидации опухолей в неоперабельных случаях.

Читайте также:  Расшифровка результатов интравагинального УЗИ органов малого таза

*Абластика (греч. отриц. приставка а- + — blastos росток, зародыш) — совокупность приемов направленных на снижение вероятности рецидивов при онкологических операциях. Понятие включает проведение таких мероприятий как: проведение операции в пределах здоровых тканей, лучевую терапию, сменность инструмента в течении операции, удаление регионарных лимф и прочие специальные меры.

Действие ионизирующего излучения

Ионизирующий поток энергии при попадании в ткани преобразует молекулы клеток и создает большое количество различно заряженных ионов. Тип излучения и его мощность определяют плотность такой ионизации. Высокоактивные заряженные частицы изменяют первичные биохимические реакции молекул, происходит разрыв связей между элементами, и образуются свободные радикалы. Они запускают окислительно-восстановительные процессы в клетках, меняют структуры их молекул, нарушают тканевое дыхание и работу ферментных систем, угнетают синтез белков. Все это приводит к клеточной гибели.

Часть атипичных клеток, получивших дозу облучения, обладает способностью к восстановлению. Причиной этого могут служить низкая радиочувствительность патологического элемента и неадекватный подбор типа излучения, а также его характеристик.

Действие ионизирующего излучения

Подверженность атипичных клеток облучению

Метод лучевой терапии призван максимально повредить патологический очаг и минимально воздействовать при этом на здоровые ткани. Под влиянием ионизирующего излучения в новообразовании происходят морфологические изменения. Они могут быть различны – от умеренных дистрофических явлений до полного некроза. Это связано с тем, что не все клетки патологического очага обладают одинаковой радиочувствительностью. Поэтому лечебный эффект достигается путем доставления различных по характеристикам пучков ионизирующего излучения.

Радиочувствительность тканей способна изменяться под влиянием внешних и внутренних факторов. Основными слагающими подверженности клеток к деструкции под воздействием ионизирующего облучения являются:

  • исходная радиочувствительность. Реакция на ионизирующее облучение разных органов также отличается друг от друга. Так, наиболее чувствительны к лучевой терапии кроветворная ткань, слизистая кишечника, эпителий половых желез и кожи;
  • оксигенация опухоли. Зоны гипоксия в опухолевом очаге (обычно вследствие его чрезмерного роста) подвержены грубой деструкции и тотальной клеточной гибели;
  • восстановление радиационных повреждений. В течение первых 2-6 часов после сеанса облучения часть клеток способна к репарации. При повторном облучении такая активность значительно снижается;
  • репопуляция. В ряде случаев опухолевая ткань ускоряет свое размножение. Часто это происходит после хирургического удаления части клеток. Такой неконтролируемый рост, как правило, сопровождается развитием радиорезистентности;
  • фазы клеточного цикла. Наиболее устойчивы к ионизирующему облучению клетки в фазе синтеза ДНК и так называемые покоящиеся клетки, когда они не делятся;
  • степень атипии клеток. Малодифференцированные клетки более радиочувствительны, чем ткань с высокой степенью дифференцировки.

Действие ионизирующего излучения

Для достижения полной деструкции элементов опухоли и сохранения жизнеспособности окружающих тканей радиологи прибегают к целому спектру дополнительных методов искусственного преобразования радиочувствительности. К ним относят оксибарорадиотерапию, гипоксирадиотерапию, гипертермию, использование электронакцепторных веществ, эритропоэтинов, препаратов, воздействующих на кровоток опухоли, совместное применение ионизирующего излучения и химиотерапии.

Как проводится

Процедура проводится после замеров опухоли и определения ее локализации. На кожи делаются отметки маркером, которые нельзя стирать до окончания лечения. Пациента помещают на оборудованную кушетку (стол) или в специальную капсулу (в зависимости от вида аппаратуры). Каждый тип оборудования предназначен для лечения специфических заболеваний. Соседние ткани защищают специальными прокладками. Положение тела фиксируется рамками и другими облучения программируется врачом.

Различают дистанционное (часто применяется) и контактное воздействие заряженными способ ограничивается поверхностным действием частиц на ткани. Излучатель направляется на поверхность тела с определенного расстояния в зависимости от дозы. Поток частиц пронизывает и здоровые клетки тканей перед опухолью. Возникают побочные эффекты, период реабилитации растягивается.

При контактном способе (брахитерапии) специальный инструмент (игла, проволока, капсула) с радиоактивным изотопом вводится внутрь организма в зону поражения. Разрушаются только патогенные клетки. Метод травматичен (при длительной имплантации) и требует дополнительной оснастки поликлиник.

Справка. Брахитерапия обладает большей результативностью по сравнению с поверхностным облучением. Применяется при невозможности хирургического удаления новообразований. Эффективна при раке простаты, гортани, пищевода и кишечника. В практике онкологии используется более 35 лет.

Выделяют следующие виды брахитерапии:

  • аппликационную (метод использовать специальные накладки в области опухоли);
  • внутреннюю (капсулы с изотопами вводятся в кровь);
  • внутритканевую (к опухоли пришиваются нити с изотопами);
  • внутриполостную (инструмент с излучением вставляют внутрь органа или полости);
  • внутрипросветную (трубка с излучением вводится в просвет пищевода, трахеи или бронхов);
  • поверхностную (изотоп помещают на пораженную кожу или слизистую оболочку);
  • внутрисосудистую (источник излучения вводится в кровеносный сосуд).
Читайте также:  В какие дни овуляции происходит зачатие и имплантация эмбриона

Лучевая терапия проводится по радикальной, паллиативной или симптоматической методике. Первая использует большие дозы и частое облучение. Опухоль удаляется полностью. Сохраняется жизнеспособность и обеспечивается полное выздоровление.

Паллиативный метод применяется при распространении метастаз в жизненно важные органы (артерии), когда удаление опухоли несовместимо с жизнью. Используется для поддержания жизни пациента на ограниченный срок. Замедляется разрастание метастаз, уходит боль, пациент получает возможность прожить дольше.

Симптоматическое излучение снимает боль, предотвращает сдавливание сосудов, тканей и органов, обеспечивая комфортность Перед процедурой облучения назначают мази, препятствующие появлению ожогов. При неправильных дозировках потребуется дополнительное лечение.

Продолжительность

Перед проведением процедуры радиотерапии врач должен рассчитать продолжительность, а для этого необходимо принять во внимание специфику заболевания, дозировку и выбранный метод облучения. В большинстве случаев продолжительность гамма-терапии составляет 6-8 недель. В течение этого временного периода больной может успеть пройти около 30-40 сеансов облучения. Чаще всего при этом методе лечения онкозаболеваний не возникает необходимости перевода пациента в стационар, а сама процедура не оказывает серьезного негативного влияния на здоровье больного. Однако при наличии определенных показаний врач может принять решение о проведении облучения больного в условиях стационара.

Время, которое потребуется для проведения полноценного курса лечения, а также доза облучения напрямую зависит от вида заболевания и степени его тяжести. В случае использования внутриполостного облучения появляется возможность для значительного сокращения продолжительности терапии. При этом варианте необходимый эффект обеспечивается при меньшем количестве сеансов, а сама продолжительность курса составляет не более 4 дней.

Интраоперационная контактная и конформная терапия

Представляет собой методику, при которой лучевое воздействие осуществляется на ложе глубинных злокачественных новообразований непосредственно после оперативного вмешательства по их удалению. К примеру, при поражениях опухолями пищевода, молочных желез, колоректальной области.

Из основных преимуществ специалистами указываются – ионизирующие потоки направляются непосредственно на очаг рака, при этом здоровые ткани не подвергаются негативным процессам.

Конформная лучевая терапия – инновационная методика по борьбе с новообразованиями на расстоянии. Основывается на принципе избирательности – с помощью трехмерной системы координат и компьютерного планирования облучения.

Интраоперационная контактная и конформная терапия

Ткани с атипией получают максимально губительную для них дозу радиации, а окружающие участки практически не затрагиваются. Превосходно зарекомендовал себя при выявлении новообразований простаты.

Процедура хорошо переносится даже пациентами пожилой возрастной категории, а также лицами, имеющими сопутствующие соматические патологии. Главное условие успешности подобной терапии – отсутствие злокачественного прорастания в район прямой кишки либо мочевого пузыря.

Из преимуществ методики указываются – малая травматичность, абсолютная безболезненность, а также возможность проведения в поликлинических условиях и отсутствие необходимости в реабилитации. Возрастные ограничения, равно как и характерные лучевые осложнения также отсутствуют.

Побочные эффекты лучевой терапии

В радиотерапии применяют аппараты, которые работают на основе использования рентгеновских лучей, гамма-лучей и радиоактичных частиц для воздействия на опухоль. Так же применяется технология внедрения в ткани опухоли радиоактичных частиц. Когда радиация оказывается в клетке, она нарушает ее ДНК. Клетки опухоли перестают делиться.

Так же, как и в случае с химиотерапией, радиотерапия имеет ряд побочных эффектов, которые связаны непосрадственно с методом воздействия. Так, применение радиотерапии приводит к повреждению здоровых клеток, которые находятся рядом с опухолью, особенно тех клеток, которые делятся быстро. Основные побочные эффекты:

  • рздражение в месте проведения терапии,
  • рубцевание,
  • проблемы с мочеиспусканием,
  • проблемы с желудком,
  • фиброз,
  • проблемы с репродуктивной функцией.

Побочные эффекты

Применение методов радиотерапии при терапии онкологических заболеваний зачастую вызывает неприятные последствия. После сеансов у больных, кроме лечебного эффекта, наблюдаются системные побочные действия. Пациенты отмечают, что:

  • снижается аппетит;
  • появляется отек на месте облучения;
  • возникает слабость;
  • изменяется настроение;
  • преследует хроническую усталость;
  • выпадают волосы;
  • снижается слух;
  • ухудшается зрение;
  • уменьшается вес;
  • нарушается сон;
  • меняется состав крови.

При проведении процедур в радиологии пучки излучения оказывают локальное негативное влияние на кожные покровы. При этом наблюдаются побочные явления:

  • образуются лучевые язвы;
  • меняется цвет кожных покровов;
  • появляются ожоги;
  • повышается чувствительность;
  • развивается повреждение кожи в виде волдырей;
  • возникает шелушение, зуд, сухость, покраснение;
  • возможно инфицирование мест поражения.

Персонализированная терапия рака

У обывателя термин «рак», как правило, ассоциируется с одним определенным заболеванием, которое может развиваться в разных органах. На самом деле не существует двух совершенно одинаковых злокачественных опухолей. Каждая из них обладает собственными молекулярно-генетическими характеристиками. Поэтому универсального лечения не бывает.

Современная онкология движется в сторону персонализированного лечения, то есть такого, которое подбирается индивидуально для каждого конкретного пациента. Подобрать противоопухолевые препараты, которые будут наиболее эффективны в конкретном случае, помогают генетические анализы. В настоящее время их проводят в двух случаях:

  • Анализы на определенные генетические дефекты помогают проверить, будет ли эффективен тот или иной таргетный препарат. Например, перед тем как назначать женщине с раком молочной железы трастузумаб, нужно провести анализ на HER2.
  • Анализ всей ДНК с помощью технологии секвенирования нового поколения (NGS) назначают в ситуациях, когда злокачественная опухоль не реагирует ни на один вид стандартного лечения, прописанного в протоколах. Обнаружив в раковых клетках те или иные мутации, можно подобрать комбинацию препаратов, которая, возможно, будет эффективна. Такие анализы с подбором персонализированной терапии проводятся лишь в единичных специализированных лабораториях мира. Клиника Медицина 24/7 сотрудничает с такими лабораториями.

Среди всех существующих методов лечения рака важно выбрать те, которые будут наиболее эффективны при конкретном типе злокачественной опухоли, и при этом не вызовут у пациента тяжелых побочных эффектов. Врачи в клинике Медицина 24/7 придерживаются современных международных рекомендаций, используют препараты последних поколений, новейшие технологии. У нас можно получить комплексное лечение в полном объеме. Мы умеем бороться с раком на поздних стадиях и постараемся помочь, даже если в другой клинике больному сказали, что дальнейшее лечение не имеет смысла.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Типы излучения: рентгеновские и гамма-лучи

Рентгеновские лучи и гамма-лучи, широко используемые в клинической практике, являются разреженным ионизирующим излучением. Все это электромагнитные лучи с низкой линейной передачей энергии, состоящие из безмассовых частиц (фотоны).

Рентгеновские лучи генерируются устройством, которое возбуждает электроны (например, электронно-лучевые трубки и линейные ускорители), а гамма-лучи возникают в результате распада радиоактивных веществ (например, кобальта-60, радия и цезия).

Электроны, протоны и нейтроны

Типы излучения: рентгеновские и гамма-лучи

Электронные лучи чаще всего используются в лучевой терапии. Они особенно полезны для лечения опухолей вблизи поверхности тела, поскольку не проникают достаточно глубоко в биологические объекты. Внешняя лучевая терапия также осуществляется с тяжелыми частицами:

нейтроны, генерируемые нейтронными генераторами и циклотронами; протоны, создаваемые циклотронами и синхротронами; тяжелые ионы (гелий, углерод, азот, аргон, неон), вырабатываемые синхроциклотронами и пучки — относительно новая форма излучения, используемая в онкологии. Протонная терапия рака предлагает лучшее распределение дозы благодаря уникальному профилю поглощения в тканях, известному как пик Брэгга. Суть этого явления заключается в том, что протоны выбрасывают максимальную разрушительную энергию на строго определенной глубине внутри опухоли, сводя к минимуму повреждение здоровых тканей вдоль их пути. Нейтронные пучки генерируются внутри нейтронных генераторов после отклонения протонных пучков к цели. Они имеют высокий показатель линейной передачи энергии (ЛПЭ), и могут вызвать большее повреждение ДНК, чем фотоны. Ограничения терапии нейтронами связаны, главным образом, со сложностью генерации нейтронных частиц, а также со строительством ускорителей соответствующего типа. Радиотерапия тяжелыми заряженными частицами отличается тем, что частицы имеют более высокие значения ЛПЭ и высокую биологическую эффективность. Следовательно, тяжелые частицы могут быть более эффективными при радиорезистентных онкологических заболеваниях, таких как саркома, меланома и глиобластома. Оборудование для радиотерапии тяжелыми заряженными частицами значительно дороже, чем для облучения фотонами (рентгеновскими и гамма-лучами). Однако потенциальная эффективность этого метода поддерживает повышенный интерес исследователей. Снижение стоимости циклотронов, вероятно, приведет к более широкому использованию протонов и тяжелых частиц в будущем.