Особенности беременности при резус-конфликте

Последствия

Попадая в кровоток ребенка, иммунные резус-антитела начинают взаимодействовать с его резус-положительными эритроцитами. В результате происходит уничтожение последних и развитие гемолитической болезни (ГБН), анемии, а также повреждения головного мозга и почек плода.

Так как эритроциты непрерывно разрушаются, селезенка и печень ребенка стараются активизировать выработку новых клеток крови, при этом увеличиваясь в размерах. Одновременно утолщается плацента и возрастает объем околоплодных вод.

В самых тяжелых случаях, когда селезенка и печень не справляются с нагрузкой, развивается гипоксия (кислородное голодание). Это может привести к внутриутробной гибели плода, причем в самые разные сроки беременности.

В большинстве случаев резус-конфликт дает о себе знать после рождения малыша. Этому способствует поступление в его кровь большого количества антител (через поврежденные сосуды плаценты). В итоге болезнь проявляется желтухой новорожденных.

Резус-конфликт и резус-фактор: что это

Резус-конфликт может возникнуть только тогда когда у матери резус-отрицательный фактор, а у отца резус-положительный

Когда врачи еще ничего не знали о группах крови и о существовании резус-фактора, внезапное самопроизвольное прерывание вынашивания или преждевременные роды, мертворожденный ребенок или новорожденный с тяжелыми патологиями объяснялись разными причинами, а реальных способов повлиять на ситуацию попросту не существовала.

В наши дни уже всем хорошо известна роль групп крови во время выполнения переливания и резус-фактора при внутриутробном развитии плода. Что представляет собой резус-фактор и почему он так важен?

Резус-фактор — это особенный тип белка, антиген, располагающийся на поверхности красных кровяных клеток — эритроцитов. Подавляющая часть населения Земли является резус-положительным, то есть у этих людей имеется этот специфический антиген. Та же часть населения, в крови которой резус-фактор не обнаруживается, считается резус-отрицательной. В обычной жизни это почти никак не влияет на нормальную жизнедеятельность человека.

Проблемы с резус-фактором могут проявляться при взаимодействии крови с положительным и отрицательным значением.

Это происходит при переливании крови и при вынашивании ребенка, когда кровь женщины и плода имеют различные значения. Наличие крови с иным значением воспринимается иммунитетом человека как вторжение инородных тел, поэтому он атакует клетки «чужой» крови, вырабатывая антигены, разрушающие «пришельцев». Возникает так называемый резус-конфликт. Это состояние может быть очень опасным, но при первой беременности оно редко может навредить плоду, так как к моменту образования угрожающего количества антител вынашивание благополучно заканчивается родоразрешением. А вот резус-конфликт при второй беременности несет реальную угрозу.

Интересно, что это состояние возникает только в том случае, если у матери имеется кровь с отрицательным резусом, а плод получает кровь резус-положительного отца. В обратной ситуации, когда мать резус-положительная, а плод унаследовал отрицательную отцовскую кровь, никакого конфликта не случается и беременность развивается нормально, для ребенка нет никакого риска развития гемолитической болезни. На развитие беременности это состояние также никак не повлияет.

Проведение диагностических мероприятий

Анализ крови – эффективный метод диагностики резус-конфликта

Резус-конфликт возникает в том случае, если мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод унаследовал отцовский вариант, то есть резус-положительную кровь. При первой беременности угрозы соединения крови матери и плода и появления антител практически не существует, так как для этого необходимо проникновение материнской крови через стенку матки и плаценту в кровоток плода.

В естественном состоянии это не может случиться, но риск имеется в следующих случаях:

• При отслоении плаценты.
• При проведении пробы околоплодных вод и других инвазивных манипуляциях, когда кровь матери и ребенка может смешиваться.

При рождении ребенка или при выполнении кесарева сечения, ручного отделения плаценты, искусственного прерывания беременности и других вмешательств контакт крови неминуем. Это говорит о том, что мать теперь сенсибилизирована к положительной крови плода, а резус-конфликт при второй беременности может произойти с очень высокой вероятностью.

Для того, чтобы минимизировать риски, женщине необходимо пройти следующие виды диагностики:

• Анализ крови. После первой беременности женщина уже знает, чем угрожает резус-конфликт и в курсе имеющейся проблемы. Если ребенок от другого мужчины, необходимо выполнить анализ и его крови для выявления резус-фактора. Если он отрицательный, как у его жены, переживать не о чем, а вот положительный может вызвать неприятные последствия. Делать анализы нужно как можно раньше, так как чем раньше проблема будет выявлена, тем больше шансов с ней успешно справиться. Кроме резуса, выявляется и титр антител — чем он выше, тем больше риски развития у плода гемолитической болезни.
• УЗИ. Она проводится в несколько этапов, позволяя обнаружить характерные признаки конфликта: двойной контур головки, увеличенный живот, печень, сердце и селезенку, отечные пупочные вены, характерную «позу Будды».
• Допплерометрия. Это исследование позволяет исследовать состояние сосудов плода и плаценты.
• КТГ (кардиотокография). Исследование изучает сердце и сосудистую систему плода, выявляя гипоксию — недостаток кислорода в крови.
• Амниоцентез. Это инвазивная методика представляет собой пробу амниотической жидкости для определения уровня билирубина. Проба рискованная и имеет противопоказания и побочные эффекты.
• Кордоцентез. Это пункция пупочной вены и проба крови из нее. Этот способ помогает диагностировать на самых ранних стадиях гемолитическую болезнь. Как и амниоцентез, может быть опасной процедурой, так как угрожает попаданием крови матери в сосуды плаценты, а оттуда — в кровоток тела будущего ребенка.

Последствия для ребёнка

Так чем же опасен резус-конфликт для плода. Оказывается, иммунная система может быть настолько эффективной, что значительная часть эритроцитов будет уничтожена, вследствие чего кровь уже не может переносить кислород, и возникает кислородное голодание. Мнение экспертаКовалева Елена АнатольевнаВрач-Лаборант. Опыт работы в клинико-диагностической службе 14 лет.Задать вопрос экспертуВ свою очередь, это приведет к тому, что мозг будет сильно повреждён, ведь именно клетки нервной ткани наиболее чувствительны нехватка кислорода. Что же касается остатков погибших эритроцитов, то они будут накапливаться в кровяном русле, попадать в печени, и приведут к желтухе. Ядовитый билирубин, который является продуктом распада гемоглобина, будет ещё больше повреждать нервную систему неродившегося малыша. В результате плод или погибнет, и получит такие серьёзные повреждения мозга, что после рождения навсегда останется инвалидом.

Клинические признаки

Внутренняя конфликтная ситуация развивается в замедленном режиме, и до 28 недель зачастую не проявляется внешне. Иногда будущая мама может ощущать:

• Слабость.
• Быструю утомляемость.
• Слабые боли в области поясницы.
• Беспричинное учащение сердцебиения.
• Повышение давления.
• Тяжесть в ногах, отечность.

Однако эти симптомы носят общую направленность, и могут быть следствием развития других заболеваний. Точный диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования. Специалисты обращают внимание на следующие признаки:

1. Ребенок располагается в нехарактерной позе с разведенными ножками (нетипичное расположение объясняется воздействием скопившейся в брюшной полости жидкости).
2. Головка малыша имеет, из-за образовавшихся отеков, двойной контур.
3. Внутренние органы (селезенка, печень) значительно увеличены.
4. Увеличивается толщина плаценты и диаметр пупочной вены (вследствие нарушения кровотока и появления большого количества капилляров).

Прогноз

Подытоживая всё сказанное, можно отметить, что резус-конфликт не является причиной для прерывания беременности. Более того, женщина вполне может выносить здорового ребёнка. Отсутствие резус-фактора – это только повод для более тщательного контроля над течением беременности.

Речь идёт не о первой беременности, а об опасности образования антител во время последующих. Но если тщательно следить за своим здоровьем и вовремя выполнять все необходимые анализы и инъекции, то повторные беременности не вызовут осложнений.

При планировании ребёнка не стоит сразу прогнозировать развитие резус-конфликта, важно помнить, что данная проблема проявляется только у 0,8% женщин. Благодаря активному развитию в области иммунологии выносить и родить здорового малыша сегодня реально.

Многие женщины ошибочно полагают, что «конфликт крови» является причиной несовместимости матери и отца, но это к возникновению резус-конфликта совершенно не имеет отношения. Резус-фактор является наследуемым признаком и вовсе не связан с отношениями между матерью и отцом ребёнка.

Встречаются ситуации, при которых беременная женщина внушает себе мысли о том, что её организм может отторгать ребёнка по различным психологическим причинам: например, «не готова к рождению малыша». Необходимо чёткое понимание, что негативный эмоциональный фон только навредит матери и малышу, поскольку маленький развивающийся человек внутри уже прекрасно идентифицирует материнские чувства.

Для восстановления психоэмоционального состояния необходимо обратиться за помощью к психологу, который наравне с остальными специалистами поможет женщине выносить и родить здорового ребёнка.

В ситуации, когда анамнез отягощён смертью плода в результате гемолитического заболевания, и женщина не хочет, чтобы проблема повторилась вновь, можно воспользоваться ЭКО-беременностью с использованием резус-отрицательной крови.

Родоразрешение при резус конфликте

Естественные вторые роды при резус конфликте возможны, если состояние плода стабильно и удовлетворительно. Состояние ребенка контролируется УЗИ, допплерометрией и кардиотокографией (КТГ), данные которых позволят в случае необходимости провести оперативное вмешательство. Если у плода развилась гемолитическая болезнь, то показано только кесарево сечение. Присутствие и врача-неонатолога для проведения реанимационных мероприятий обязательно. Сложность родов требует высокой квалификации от персонала и хорошего технического оснащения.

Неспецифическая профилактика резус-конфликта

Неспецифическую профилактику, как правило, проводят при невозможности проведения специфической профилактики.

Неспецифическая профилактика резус-конфликта – это своевременное взятие на учет и обследование беременных женщин, определение группы крови и резус принадлежности матери, отца и родившихся детей; определение наличия в крови антител, их титра, скорости нарастания. Также в рамках неспецифической профилактики изучают анамнез (совокупность сведений) о течении и исходах для матери и плода в течение предыдущих беременностей.

1. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клинический протокол / Приложение к приказу МОЗ №255 от 27-04-2006 ()

Лечение резус-конфликта

Специфической терапии, позволяющей избавиться от резус-конфликта, сегодня не разработано. Ранее применялись плазмаферез и гемосорбция. Однако эти методы были признаны неэффективными. Медикаментозные средства не способны изменить уровень антител в крови матери или повысить шанс развития ГБП.

Единственным способом, позволяющим компенсировать возникшую тяжелую анемию у ребенка, выступает внутриутробное переливание крови. Манипуляция проводится в ходе кордоцентеза. После того, как материал получен, врачи проводят лабораторные исследования. Выявляется объем эритроцитов и их масса, которая необходима для переливания. Осуществляется ведение эритроцитов 0 (I) группы крови Rh- .

После того, как гемотрансфузия завершена, осуществляется контрольный забор крови. Материал исследуется. В результате действия определяется значение необходимых показателей.

Потребность в проведении процедуры может возникнуть повторно. Действие удастся выполнить вплоть до 34 недели беременности. Затем врачи принимают решение о возможном досрочном родоразрешении.

Рождение ребенка при резус-конфликте также осуществляется под особым контролем. Проведение операции повышает риск дальнейшей сенсибилизации и массивного попадания эритроцитов в кровоток матери. По этой причине при ведении родов стараются осуществить их через естественные пути. Кесарево сечение проводится только в следующих ситуациях:

• отмечается тяжелое состояние плода в результате ГБП;
• имеет место быть незрелая шейка матки;
• присутствует экстрагенитальная патология;
• наблюдаются иные факторы, при которых врач принимает решение о необходимости проведения кесарева сечения.

Аналоги препарата

Фармацевтический рынок предлагает ряд средств с аналогичным действием; российский препарат официально называется Иммуноглобулин человека Антирезус. Что касается прочих, имена и страны-производители разные, но принцип действия тот же. Трудно сказать, какое лекарство лучше: импортные имеют репутацию более качественных и стоят как правило дороже, хотя активное вещество везде одинаковое — антирезусный человеческий иммуноглобулин.

Все препараты продаются только по рецепту.

Таблица: Иммуноглобулин человека Антирезус и его аналоги

Название и страна-производитель	Форма выпуска и состав	Противопоказания и побочные реакции	Цена в аптеках Москвы
Иммуноглобулин человека Антирезус — Россия	Раствор для внутримышечного введения, помещён в ампулы, расфасованные по картонным пачкам (в каждой либо 1, либо 10); в составе только действующее вещество.	Гиперчувствительность к препарату; наличие резус-антител в «отрицательной» крови. Редко вызывает аллергию, чаще — рост температуры, трудности с перевариванием пищи.	от 3630 рублей (на 28 неделе положено делать бесплатно резус- отрицательной будущей маме в женской консультации)
КамРОУ — Израиль	Раствор для внутримышечных инъекций, продаётся во флаконах, вместе с иглой, которая имеет фильтр; вспомогательные компоненты средства — глицин, вода для инъекций. Срок хранения — 2 года.	Противопоказания те же — плюс по инструкции нельзя применять резус-положительным женщинам; побочные эффекты такие же, как у российского препарата.	от 5775 рублей
ГиперРОУ С/Д — США	Раствор, вводится внутримышечно, выпускается в одноразовых шприцах с иглой, упакованных в картонные коробки; дополнительные вещества — глицин, вода для инъекций. Срок действия — 3 года.	Запреты и побочные реакции те же, что у КамРОУ;	от 3900 рублей
Резонатив — Австрия	Раствор для уколов внутримышечно, продают в ампулах по 1–5 штук, разложенных по пластиковым упаковкам; вспомогательные компоненты — глицин, хлорид натрия, ацетат натрия, вода для инъекций. Хранится 2,5 года.	Противопоказание одно — аллергия на вещества из препарата; побочное действие: аллергические реакции; учащённое сердцебиение; боли в голове; тошнота, рвота — редко; снижение давления; озноб, слабость.	от 3500 рублей
Партобулин СДФ — Австрия	Раствор для введения внутримышечно, содержится в шприце, который готов к использованию; вспомогательные компоненты — глицин, хлорид натрия, макрогол, вода для инъекций. Срок годности — 24 месяца.	Противопоказания — те же, что у КамРОУ; побочные реакции: озноб, недомогание; кожный зуд; тахикардия; тошнота, рвота — иногда; артериальная гипотензия; изредка — анафилактический шок.	от 5500 рублей

Фотогалерея: препараты с антирезусным иммуноглобулином

Российский иммуноглобулин не содержит вспомогательных веществ

Израильский препарат КамРОУ мало отличается от российского, но стоит гораздо дороже

У австрийского Резонатива несколько вспомогательных веществ, но и список побочных реакций длиннее

Последующие беременности после конфликта

Каждая новая беременность будет отличаться тяжестью осложнений. При этом конфликт будет протекать тяжелее. Если у женщины беременность первая, в очень редких случаях происходит резус конфликт. Обычно, встреча антител организма матери с эритроцитами плода происходит на восьмой неделе. Но в этом случае, антитела вырабатываются медленно в небольшом количестве и не успевают проникнуть к ребёнку.

Если организм женщины уже был знаком с чужеродными антигенами, то во время второй беременности антитела будут себя вести более агрессивно. В крови плода происходит отмирание эритроцитов, основная функция которых заключается в переносе кислорода и гемоглобина. Чем больше погибло эритроцитов, тем тяжелее последствия для головного мозга и других органов. Они начинают бороться с гипоксией, вследствие чего увеличиваются в размере.

На момент третьей беременности в организме женщины накапливается большое количество антител. Бороться с ними при резус конфликте становится сложнее, даже если усилены все методы лечения. Исход в таком случае редко бывает благополучным.