Диагностика множественной миеломы: анализы, медицинская визуализация

Миеломная болезнь – одна из форм хронического лейкоза, то есть опухоли кроветворной ткани. Она также относится к подгруппе парапротеинемических гемобластозов. Синонимы заболевания – плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера. Она характеризуется опухолевым размножением клеток костного мозга – плазмоцитов – которые постепенно разрушают кости и вызывают нарушения синтеза иммуноглобулинов.

Что такое множественная миелома?

Злокачественные клетки миеломы оккупируют костный мозг и вытесняют нормальные клетки.

Обычно плазмоциты продуцируются по мере необходимости. Когда организм сталкиваются с болезнетворными бактериями или вирусом, некоторые B-лимфоциты созревают до плазматических клеток, которые начинают вырабатывать антитела. Небольшое количество плазмоцитов содержится в костном мозге, лимфоидной ткани (например, в лимфоузлах) и дыхательных путях.

Когда плазматическая клетка перерождается в злокачественную, она начинает бесконтрольно делиться, создавая многочисленное число копий — клонов, которые формируют в костном мозге опухоли. Бесконтрольно размножаясь, злокачественные клетки вытесняют нормальные клетки костного мозга. Также эти новообразования разрушают кость, появляются литические поражения костной ткани — характерный клинический признак миеломы.

В зависимости от количества присутствующих опухолей, заболевание подразделяют на:

  • солитарную плазмоцитому — одиночная опухоль образуется в кости или в другом органе,
  • множественную миелому — в кости возникает более одной опухоли и в других органах.

Поскольку злокачественные плазмоциты при миеломе клонируются из одной и той же клетки, все они продуцируют одинаковые антитела, называемые аномальными моноклональными иммуноглобулинами (М-протеин), которые выявляются в крови, а иногда и в моче.

Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. Каждый из них состоит из четырех белковых цепей — двух одинаковых тяжелых (длинных) и двух одинаковых легких (более коротких).

Что такое множественная миелома?
  • Существует пять отдельных типов тяжелых цепей, различающихся аминокислотными последовательностями, которые соответствуют своему классу иммуноглобулина: гамма — IgG, мю — IgM, альфа — IgA, дельта — IgD и эпсилон — IgE.
  • И два типа легких цепей, которые общие для всех классов иммуноглобулинов, называемые каппа и лямбда.

Внутри плазматической клетки две тяжелые цепи одного типа и две легкие цепи также одного типа формируют молекулу иммуноглобулина. Миеломная клетка синтезирует только один класс иммуноглобулина.

Y-образные синего цвета иммуноглобулины представляют собой M-протеин.

У пациентов с множественной миеломой злокачественные клетки продуцируют только один класс иммуноглобулина в больших количествах и / или продуцируют в избытке только одну из легких цепей или редко тяжелую цепь. Эти одинаковые иммуноглобулины или легкие цепи называются моноклональным белком (а также М-протеин, миеломным белком, парапротеином, или пиком протеина).

Выделяют несколько вариантов миелом, каждый из которых соответствует классу иммуноглобулина или легкой цепи.

  • Иммуноглобулин-продуцирующие миеломы — чаще всего встречаются IgG и IgA-миеломы, вариант IgG встречается в 60% случаев, а на IgA-миелому приходится около 20%. Варианты IgE и IgD-миеломы встречаются редко.
  • Продуцирующие легкие цепи миеломы — вариант, при котором производится чрезмерное количество только легких цепей. На него приходится до 20% случаев. М-протеин, который обнаруживается при данном варианте, называют протеин Бенс-Джонса. Этот белок в большом количестве попадает в кровоток. Из-за того, что это относительно небольшая молекула, белок свободно фильтруется почками. Поэтому в крови его выявляют в малых количествах, а в моче — много.
Читайте также:  Медуллярный рак щитовидной железы симптомы, причины, прогноз

Диагностика

Увеличенная СОЭ может длительное время быть единственным признаком болезни.

В общем анализе крови значительно увеличена скорость оседания эритроцитов, снижено содержание лейкоцитов, прежде всего нейтрофилов, повышено количество моноцитов, могут обнаруживаться плазматические клетки. Кроме того, уменьшается содержание гемоглобина и эритроцитов при сохранении нормального цветового показателя (нормохромная анемия). Может снижаться и количество тромбоцитов.

Если в крови обнаруживают плазматические клетки (лимфоциты, производящие иммуноглобулины) – это не является признаком миеломной болезни, они могут обнаруживаться и у здорового человека.

В общем анализе мочи находят белок и цилиндры, при дополнительном исследовании может определяться белок Бенс-Джонса. При развитии осложнений в моче находят кровь (при почечном кровотечении), лейкоциты и бактерии (при инфекции мочевыводящих путей).

Для определения функции почек назначают анализ мочи по Зимницкому, а также определяют суточную потерю белка с мочой.

В биохимическом анализе крови определяются разнообразные нарушения белкового и минерального обмена, а также показатели нарушенной работы почек: повышение содержания общего белка и гамма-глобулинов, кальция, мочевой кислоты, креатинина и мочевины.

В миелограмме (пунктате костного мозга) находят больше 15% плазматических клеток, могут быть обнаружены измененные миеломные клетки, нормальные клетки кроветворения представлены в меньшем количестве. Костный мозг получают путем стернальной пункции (прокалывания грудины специальной толстой иглой) или трепанобиопсии (взятия столбика, состоящего из кости и костного мозга, из подвздошной кости, с помощью специального трепана).

Диагноз считается достоверным, если у больного обнаружены два следующих признака:

  • содержание миелоцитов в костном мозге больше 15%;
  • плазмоклеточная инфильтрация в трепанате, полученном при трепанобиопсии.

Если имеется лишь один из перечисленных признаков, для подтверждения диагноза необходимо наличие всех трех из следующих дополнений:

  • парапротеин в крови и моче;
  • остеолиз или генерализованный остеопороз;
  • плазматические клетки в крови.

При пункции костного мозга у 90-96% больных имеется картина избыточного размножение миеломных клеток (миеломноклеточная пролиферация). Однако при очаговом поражении этих изменений может не быть. Поэтому нормальная картина костного мозга не исключает диагноз.

Проводится рентгенологическое исследование черепа, ребер и позвоночника. В этих костях чаще всего выявляются изменения при миеломной болезни. Рентгенологические признаки могут отсутствовать при генерализованном поражении костного мозга. В других случаях определяется остеопороз (снижение минеральной плотности тканей), остеолиз (растворение костной ткани), остеосклероз (утолщение и потеря структуры кости), патологические переломы, а также характерные «штампованные» очаги костной деструкции.

Дополнительно могут быть назначены следующие исследования:

  • люмбальная пункция при подозрении на поражение центральной нервной системы;
  • ультразвуковое исследование внутренних органов, особенно почек;
  • спиральная компьютерная томография, позволяющая найти очаги миеломы;
  • магнитно-резонансная томография, при которой формируется подробная трехмерная картина опухоли и окружающих тканей;
  • электрокардиография, выявляющая нарушения сердечного ритма при амилоидозе;
  • биопсия кожи или слизистой оболочки для обнаружения в них отложений парапротеинов.
Читайте также:  Жидкость в легких при онкологии: симптомы, причины и лечение

При миеломной болезни нельзя использовать йод-содержащий контраст, поскольку он может необратимо повредить почки у таких больных, соединившись в нерастворимый комплекс с парапротеинами.

Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой, остеомиелитом, а также с заболеваниями, сопровождающимися остеопорозом:

  • старение;
  • менопауза;
  • болезнь Реклингхаузена;
  • метастазирующий рак простаты;
  • рак щитовидной железы с метастазами в кости.

Диагностика

Поскольку первое время болезнь протекает в бессимптомной форме и своевременно не диагностируется, врачи выявляют уже осложнения миеломной болезни, подозрения на почечную недостаточность. Диагностика включает не только визуальный осмотр пациента и пальпацию мягких, костных структур, дополнительно требуется пройти клинические обследования. Это:

Диагностика
  • рентгенография грудной клетки и скелета для определения числа опухолей в кости;
  • аспирационная биопсия костного мозга для проверки наличия раковых клеток при миеломной патологии;
  • трепанобиопсия – исследование компактного и губчатого вещества, взятого из костного мозга;
  • миелограмма необходима для дифференциальной диагностики, как информативный инвазивный метод;
  • цитогенетическое исследование плазматических клеток.

Поражение почек при множественной миеломе

Множественная миелома (миеломная болезнь) – заболевание, относящееся к парапротеинемическим лейкозам. Характеризуется неопластической трансформацией моноклонального В-лимфоцита в плазматическую клетку, вырабатывающую избыточное количество Ig или фрагментов Ig (парапротеина).

Поражения почек при множественной миеломе имеет различные механизмы.

Гиперпродукция легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) сопровождается протеинурией, которая оказывает прямое токсическое действие на канальцы и приводит к внутриканальцевой обструкции вследствие образования цилиндров.

Развивающиеся метаболические нарушения – гиперкальциемия и гиперурикемия – вызывают констрикцию сосудов почек, отложения фосфата кальция и уратов и усиливают обструкцию канальцев.

Сопутствующий амилоидоз является причиной отложения амилоида в клубочках и канальцах, но поражение клубочков умеренное. Более выраженные гломерулярные поражения возможны при интрамембранозных или субэндотелиальных депозитах парапротеина.

Симптомы

Самый частый симптом – боли в костях – выявляется у 70% больных. Боли локализуются в ребрах и позвоночнике и провоцируются движениями. Возможно развитие патологических переломов.

Компрессионные переломы позвонков могут привести к сдавлению спинного мозга. При рентгенографии выявляют крупные костные очаги в ключицах, грудине, и особенно в черепе.

Очаги четко очерчены (“пробойниковые”), реактивный остеосклероз вокруг них отсутствует.

Бактериальные инфекции – частое осложнение множественной миеломы. Обычно развиваются пневмония (возбудители Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus и Klebsiella pneumoniae) и пиелонефрит (Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии).

Поражение почек выявляют у половины больных, но клинические симптомы мало выражены. Характерна медленно прогрессирующая почечная недостаточность. При обезвоживании у больных множественной миеломой может развиться острая почечная недостаточность. Заболевание носит прогрессирующий характер.

В крови выявляют нормохромно-нормоцитарную анемию, часто повышено содержание азота мочевины, креатинина и мочевой кислоты. У трети больных отмечается гиперкальциемия. У некоторых больных уменьшается анионная разница.

В моче повышается содержание белка – результат избытка парапротеинов. Проба с использованием мочевых индикаторных полосок не всегда позволяет обнаружить белок Бенс-Джонса.

Поражение почек при множественной миеломе

Необходимо проведение пробы с сульфасалициловой кислотой.

Читайте также:  Насколько быстро убивает рак, скорость роста опухоли и лечение

Лечение

Специфического лечения почек не существует. Но объективное улучшение состояния и продление жизни больных возможно при проведении химиотерапии (мелфалан или циклофосфамид) в сочетании с глюкокортикостероидами, тщательной регуляции ОЦК и электролитного статуса.

Циклофосфамид применяют курсами по 150–500 мг/сут в/в или 400–500 мг внутрь в течение 4 дней каждые 3–4 недели или непрерывно по 150 мг/сут.

Мелфалан назначают в виде повторных курсов (0,25 мг/кг/сут в течение 4 дней каждые 4–6 недель) или непрерывного приема в дозе 0,08–0,14 мг/кг/сут в течение первых 8–10 дней и 0,03 мг/кг/сут в дальнейшем.

Одновременно назначают преднизолон повторными короткими курсами (1 мкг/кг/сут в течение 4 дней каждые 6 недель). Оба препарата вызывают лейкопению, поэтому дозы следует подбирать индивидуально.

Для предупреждения развития функциональной почечной недостаточности больные должны получить достаточное количество воды с целью обеспечения диуреза > 2000 мл/сут.

При выраженной гиперкальциемии показано внутривенное введение большого количества изотонического раствора вместе с фуросемидом (до 1 л/ч в течение 8–12 ч) с последующим приемом внутрь преднизолона и препаратов фосфора.

Гиперурикемия, развивающаяся при множественной миеломе, ухудшает функцию почек, поэтому необходимо назначать аллопуринол внутрь по 300 мг/сут.

Показан больным плазмаферез, способствующий освобождению крови от легких цепей иммуноглобулинов и уменьшению их синтеза и отложения в тканях, прежде всего в почках. Гемодиализ проводят также при эффективности лечения миеломы цитостатиками, так как при отсутствии эффекта этой терапии гемодиализ влияния на функцию почек не оказывает.

В последнее время для лечения миеломной болезни используются стволовые клетки. Однако трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не отменяет иные методы лечения. Пересадка имеет возрастные ограничения – ее можно применять при лечении пациентов до шестидесяти, редко до семидесяти лет.

У пациента во время ремиссии, достигнутой благодаря лекарственной терапии и которая может длиться несколько месяцев, берут его собственные стволовые клетки. Их хранят в специальном биохранилище при температуре до минус 196 градусов. Все это время идет процесс подготовки пациента к трансплантации. Потом ему возвращают его собственные гемопоэтические клетки.

Увеличивается продолжительность и качество жизни пациента, возвращается трудоспособность.

Осложнения и прогноз

При миеломной болезни возможны следующие осложнения:

  • переломы костей из-за их разрушения;
  • сдавление спинного мозга крупным опухолевым узлом с нарушением функции соответствующих органов;
  • пневмонии, пиелонефриты и другие инфекционные осложнения, являющиеся непосредственной причиной гибели больных;
  • анемия и кровоточивость, вплоть до геморрагического синдрома и кровотечений из желудка, кишечника, матки, носа;
  • парапротеинемическая кома – необратимое нарушение функции мозга из-за пропитывания его миеломными иммуноглобулинами;
  • хроническая почечная недостаточность.

При начальной стадии болезни, если опухоль не растет, продолжительность жизни может измеряться годами. Если начался рост миеломы, даже на фоне своевременного лечения, средняя продолжительность оставшейся жизни составляет 2-2,5 года (от нескольких месяцев до 10 лет).