Гемобластозы — диагностика, симптомы, лечение, причины

Гемобластозы (лат. haemoblastosis ; др.-греч. αἷμα «кровь» + βλαστός росток, зародыш + -osis) — опухолевые (неопластические) заболевания кроветворной и лимфатической ткани.

Причины гемобластозов

Точные причины гемобластозов пока не установлены. Большинством медиков считает, что заболевание наследственное, а при неблагоприятных условиях (воздействии радиации, химических веществ, вирусов, сильных стрессовых ситуациях) болезнь проявляет себя. Больше подвержены гемобластозам мужчины. Чаще болеют дети, молодые люди (особенно недавно начавшие служить в армии) и пожилые люди.

Можно выделить факторы, способствующие заболеваемости гемобластозами. Во-первых, радиоактивное излучение. Отмечается высокая заболеваемость пострадавших от химического оружия и аварии на атомной электростанции, получавших высокие дозы лечения рентген-лучами и лучевой терапии. Вторая группа факторов – химические вещества. Воздействие бензола (при активном и пассивном курении), вдыхание летучих органических растворителей, лака, краски (на производстве), при длительном применении некоторых лекарств (цитостатиков, солей золота и др.), химиотерапии. В-третьих, встречаются случаи заболевших гемобластозами в результате заражения вирусами Эпштейн-Барра и Т-лимфоцитарного вируса лейкоза человека I типа. Также чаще заболевают пациенты с наследственными болезнями, при которых хромосомы подвержены разрывам (синдром Дауна. анемия Фанкони, болезнь Блума), при нерасхождении половых хромосом (синдром Клайнфельтера. Тернера ).

Роль генетического фактора можно подтвердить существованием «лейкозных семей». Если нарушен процесс обмена в организме, это тоже является причиной хромосомных мутаций.

Патогенез и клиника

Костно-суставные проявления встречаются как в острой стадии гемобластозов (острые и хронические лейкозы, лимфопролиферативные заболевания), так и в период ремиссии. Они могут быть одним из наиболее ранних признаков гемобластоза, а иногда Даже предшествуют возникновению характерных клинических и гематологических изменений. Чаще всего наблюдаются оссалгия и артралгия, однако возможно также развитие острого или хронического артрита. Клиническая картина артрита в зависимости от ведущего механизма его патогенеза может иметь определенные особенности.

Ведущее значение в патогенезе артралгии и артрита у больных гемобластозами имеет лейкемическая инфильтрация бластными клетками синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, например, при остром лейкозе, властном кризе у больных хроническим миелолейкозом, при лимфогранулематозе. Наблюдается такой артрит главным образом у детей. Начинается ои обычно остро, носит моно- или олигоартикулярный характер.

Чаще всего поражаются коленные суставы. Характерно наличие резко выраженного болевого синдрома при умеренных внешних признаках воспаления. В крови могут выявляться ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, а в синовиальной жидкости — повышенное содержание лейкоцитов и бластные клетки У больных хронической формой гемобластоза артрит иногда принимает затяжное течение и сочетается с лейкемической остеолитической деструкцией суставной поверхности эпифизов.

Причинами острого преходящего моно- или олигоартрита у больных гемобластозами могут быть внутрисуставные и периартикулярные кровоизлияния, вызванные тромбоцитопенической пурпурой, а также вторичная подагра как результат гиперурикемии, связанной с усиленным синтезом и распадом пуриновых оснований в процессе пролиферации лейкозных клеток либо их массивным разрушением при проведении цитостатической или лучевой терапии. Кроме того, возможно развитие острого бактериального артрита вследствие присоединения вторичной инфекции на фоне гранулоцитопении и угнетения иммунитета, обусловленных как характером самого заболевания крови, так и влиянием лучевой и химиотерапии.

Пролиферация лейкозных клеток в костном мозге и субпериостальные кровоизлияния служат причиной такого симптома, часто возникающего при гемобластозах, как оссалгия. Больные отмечают постоянные, в том числе в ночное время, выраженные боли в костях конечностей, таза, грудине, ребрах, позвоночнике, крестце. Иногда боли носят «летучий» характер. Резкие боли, нередко наблюдающиеся у детей, могут имитировать артралгию. При возникновении периостита пальпация соответствующих участков костей выявляет локальную болезненную припухлость.

Еще одной причиной воспалительных изменений в суставах у больных гемобластозами может быть паранеопластическая иммуновоспалительная реакция. Изменения в суставах при этом аналогичны описанным в предыдущем разделе. В одних случаях отмечается только выраженная упорная полиартралгия, в других — манифестный артрит. Возможно развитие асимметричного олигоартрита крупных суставов преимущественно нижних конечностей либо напоминающего ревматоидный артрит симметричного полиартикулярного поражения с вовлечением суставов кистей и стоп, иногда сопровождающегося появлением ревматоидного фактора в сыворотке крови. Артрит характеризуется упорным, затяжным течением, резистентностью к противовоспалительной терапии, однако деструктивные изменения суставов, как правило, не возникают. У некоторых больных паранеопластический артрит сочетается с синдромом Мари—Бамбергера («пальцы Гиппократа», периостит), кожным васкулитом, узловатой эритемой. При лимфопролиферативных заболеваниях может наблюдаться симптомокомплекс, напоминающий синдром Фелти. а при остром лейкозе у детей — синдром Стилла. Типичный синдром Титце описан при злокачественной лимфоме. Кроме того, у больных лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома, лимфосаркома, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, кожная и кишечная Т-клеточные лимфомы, парапротеинемические гемобластозы) в ряде случаев возникают генерализованные иммуновоспалительные реакции, напоминающие диффузные болезни соединительной ткани или системные васкулиты. Имеются также данные о развитии симметричного полиартрита и лихорадки в сочетании с признаками поражения кожи и центральной нервной системы (как при системном васкулите) при редком неопластическом заболевании — внутрисосудистой лимфоме характеризующейся моноклональной экспансией лимфоидных клеток по сосудистому руслу и закупоркой мелких сосудов, в частности, капилляров, артериол и венул. В случае парапротеинемических гемобластозов и хронического В-клеточного лейкоза возможно развитие амилоидной артропатии. Описано также возникновение подтвержденного гистологически диффузного фасциита спустя несколько месяцев после трансплантации аллогенного костного мозга по поводу острого миелобластного лейкоза, причем получен положительный эффект на небольшие дозы преднизолона.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

(по и )

ПЕРВИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА (ЛЕЙКОЗЫ)

лейкозы* (1-7 – острые нелимфобластные лейкозы (чаще встречаются у взрослых больных)

  1. Миелобластный (ОМЛ)
  2. Миеломонобластный (ОММЛ)
  3. Монобластный (ОмнЛ)
  4. Промиелоцитарный (ОПЛ)
  5. Острый эритромиелоз (ОЭМ)
  6. Плазмобластный (ОпбЛ)
  7. Мегакариобластный (ОмкЛ)
  8. Лимфобластный (ОЛЛ) – чаще встречается у детей.
  9. Макрофагальный
  10. Малопроцентный
  11. Недифференцируемый острый лейкоз.

лейкозы

  1. Хронический миелолейкоз
  2. Сублейкемический миелоз
  3. Эритремия
  4. Хронический моноцитарный лейкоз
  5. Хронический лимфолейкоз
  6. Парапротеинемические гемобластозы

а) миеломная болезнь б) макроглобулинемия Вальденстрема в) болезнь тяжелых цепей

ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ ВНЕ КОСТНОГО МОЗГА

(ЛИМФОМЫ)

  1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)
  2. Неходжкинские лимфомы  (Гематосаркомы)**

а) лимфосаркома б) миелобластная саркома в) монобластная саркома г) эритробластная саркома д) плазмобластная саркома е) макрофагальная саркома ж) недифференцируемая гематосаркома

*В основу первых классификаций острого лейкоза была заложена клиническая симптоматика. В соответствии с нею выделяли следующие формы острых лейкозов: геморрагическую, язвенно-некротическую, анемическую, туморозную. В настоящее время в связи с ранним применением комплекса лечебных мероприятий, прежде всего цитостатических средств, такое разделение потеряло смысл. В то же время возникла насущная практическая потребность разграничения стадий процесса, определяющих особенности лечебной тактики. Клинико-гематологически выделяют первую атаку заболевания (I стадия), ремиссию (II стадия),  рецидив заболевания (III стадия), полную клинико-гематологическую ремиссию (IV стадия) и терминальную стадию острого лейкоза.

С целью унифицированного объединения цитохимических и морфологических основ дифференциации острых лейкозов в 1976-1980 гг. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ (FAB)-классификация, которая в настоящее время в силу своей четкости приобретает все большее распространение. По ФАБ-классификации острые лейкозы разделены на 3 группы:

I- нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкозы (6 типов);

II- лимфобластные (3 типа);

III- миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) – 4 типа.

Нелимфобластные острые лейкозы включают:

М0-острый недифференцированный лейкоз (около 2% встречаемость) – редкий вариант лейкоза, преимущественно лиц молодого возраста. В настоящее время общепризнано, что данный вариант заболевания не поддается дифференциации из-за ограниченности методологических возможностей. Несмотря на то, что морфологический облик клеток при этом виде острого лейкоза при электронной микроскопии идентичен лимфобластам, биохимические свойства этих клеток свойственны нелимфобластным острым лейкозам, что и заставило предположить миелоидную природу клеточного субстрата ОНЛ, тем более, что клиническая симптоматика и характер клеточного ответа на лечение более соответствуют ОНЛЛ;

М1-острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (около 20% встречаемость);

М2-острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (около 30% встречаемость);

М3-острый промиелоцитарный лейкоз (около 8% встречаемость);

М3м (подтип)-микрогранулярный промиелоцитарный лейкоз (может быть идентифицирован только с помощью электронной микроскопии);

М4-острый миеломонобластный (миеломоноцитарный) лейкоз (около

Лечение гемобластозов

Лечение гемобластозов осуществляется длительно и поэтапно: сначала в специализированном отделении стационара, затем – в гематологическом кабинете поликлиники. Для различных видов гемобластозов разработаны стандартизованные программы лечения. К общим принципам относится помещение больного в асептические условия (изолированные палаты с повышенным уровнем защиты от проникновения инфекции), проведение терапии, направленной на индукцию и консолидацию ремиссии. Обычно в качестве первой линии терапии гемобластозов избирается высокодозная моно- или полихимиотерапия цитостатическими препаратами. При достижении положительной динамики по результатам миелограммы, дозировка химиопрепаратов снижается до поддерживающей. С целью коррекции картины крови осуществляется заместительная гемотрансфузионная терапия (переливание эритро-, тромбомассы). Профилактика инфекционных осложнений предполагает назначение антибактериальных и антимикотических препаратов. В дополнение к цитостатической терапии может быть показано проведение гормональной терапии, локального облучения лимфоузлов, селезенки, выполнение спленэктомии.

Лекарственная терапия гемобластозов может осложняться цитостатической болезнью, включающей агранулоцитоз, септицемию, некротическую энтеропатию; сывороточным гепатитом, дистрофическими изменениями печени, апластической анемией и др. Эффективным и перспективным методом лечения гемобластозов является трансплантация костного мозга, однако основная сложность данной процедуры заключается в подборе HLA-совместимого донора.

Механизм развития лейкозов

Патогенез всех онкологических болезней основан на нарушении дифференцировки клеточных элементов. Гемобластоз – это патология, при которой в крови появляются незрелые миело- и лимфоциты. Нарушение дифференциации может произойти на любом этапе развития клетки-предшественника. Чем раньше возникает нарушение, тем злокачественнее заболевание. Считается, что под воздействием этиологических факторов происходят мутации в генах. Это приводит к изменению качества хромосом и их перестройке.

Все гемобластозы (лейкозы) имеют моноклональное происхождение. Это означает, что все патологические клетки, находящиеся в крови, являются одинаковыми по строению. В норме дифференцировка кровяных телец проходит несколько этапов. Предшественником всех элементов ткани является стволовая клетка. Созревая, она дает зачатки для миело- и лимфобластов. Первые преобразуются в эритроциты и тромбоциты. Вторая группа клеток дает начало элементам иммунной системы крови, то есть лейкоцитам.

Нарушение дифференцировки стволовых клеток приводит к тому, что состав крови полностью изменяется. При исследовании невозможно определить ни одного нормального элемента. Все они являются одинаковыми, поэтому не могут выполнять необходимые функции. Этим объясняется то, что недифференцированный гемобластоз считается наиболее злокачественным раком и имеет худший прогноз. Если созревание нарушается на поздних этапах, клетки частично или полностью функционируют. Поэтому прогноз при высокодифференцированном раке более благоприятный. Однако даже полностью созревшие клетки отличаются патологическим делением и вытесняют другие нормальные элементы крови.

Лечение гемобластоза

Лечение начинается немедленно после установления диагноза в специализированном стационаре врачом-гематологом. Желательно проведение лечения в условиях асептической палаты (палата с повышенной защитой от возникновения инфекций).

  • Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – метод лечения, позволяющий достичь полного выздоровления при лейкозах (опухолях из кроветворных клеток с первичным расположением опухоли в костном мозге). Выполняется при наличии подходящего донора (чаще всего близкого родственника). Результативность трансплантации выше при молодом возрасте пациента, небольшом количестве выполненных ему переливаний компонентов донорской крови (менее 10).
  • Применение антител (особые белки крови, способствующие уничтожению чужеродных клеток) к опухолевым клеткам – перспективный метод лечения.
  • Применение интерферона (защитного белка с противоопухолевой и противовирусной активностью, повышающего защитные силы организма) эффективно при некоторых видах опухолевых клеток.
  • Лучевая терапия используется во многих случаях для уничтожения опухолевых клеток после проведения химиотерапии. Кроме того, лучевая терапия применяется для быстрого уменьшения размеров опухоли, особенно при невозможности воздействия на опухоль химиопрепаратами, например, при снижении количества нормальных клеток крови, разрушении опухолью костной ткани, сдавлении нервов и др.
  • Хирургическое удаление лимфоузлов или селезенки проводится по особым показаниям, решение принимается индивидуально у каждого больного.
  • Химиотерапия (применение лекарственных препаратов, губительно действующих на опухолевые клетки). Основной принцип химиотерапии – быстрое освобождение организма от опухолевых клеток с помощью комбинации цитостатических (то есть противоопухолевых) препаратов в достаточных дозах и за определенный отрезок времени.
  • Симптоматическая терапия (то есть в зависимости от имеющихся симптомов) может быть начата в любом отделении, где был установлен диагноз.
    • Антибиотики (лекарственные средства, препятствующие размножению микроорганизмов).
    • Гемостатические (кровоостанавливающие) препараты при кровотечениях.
    • Дезинтоксикационные средства (уменьшающие отравляющее влияние опухоли на организм).
    • Переливание эритроцитарной массы (эритроцитов, выделенных из донорской крови) по жизненным показаниям (то есть при наличии угрозы жизни пациенту). Угрозой для жизни пациента с анемией являются два состояния:
      • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
      • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 литр крови).