Миеломная болезнь: симптомы, диагностика, лечение

Множественная миелома является разновидностью злокачественных опухолей и возникает из плазматических клеток крови. В норме эти клетки играют важную роль в иммунной (защитной) системе человека.

Симптомы

На начальном этапе болезнь может никак себя не проявлять. По мере прогрессирования опухоли отмечаются следующие симптомы:

  • боли в костях (ребрах, ключицах, грудине и других);
  • патологические переломы позвонков, часто сопровождающиеся поражением функций тазовых органов (нарушение мочеиспускания и дефекации);
  • сердечная недостаточность в виде одышки и тахикардии;
  • почечная недостаточность вплоть до полного выключения функции почек (анурия);
  • анемия;
  • множественные точечные кровоизлияния и повышенная кровоточивость.

В зависимости от объема опухоли, выделяют несколько стадий миеломной болезни:

Симптомы
  • I стадия — опухоль имеет очень маленькие размеры, симптомы поражения костной ткани отсутствуют;
  • II стадия — опухоль среднего размера, появляются первые признаки поражения костей, общие симптомы;
  • III стадия — опухоль гигантских размеров, выраженная клиническая картина в виде патологических переломов, постоянных болей в костях, поражения различных органов.

Симптомы поражения различных органов обусловлены синтезом большого количества патологических иммуноглобулинов (парапротеинов) опухолевыми клетками и осаждением их в тканях.

Типы тлеющей множественной миеломы

Хотя существует только один тип ТММ, он имеет три разных этапа:

Этап 1: существует определенный уровень нездоровых клеток, но они не увеличиваются. Этап 2: миелома прогрессирует медленно, не причиняя вреда организму. Этап 3: Миелома прогрессирует умеренно, не вызывая ощутимых повреждений. Если у человека диагностируется ТММ, ему необходимо находиться под пристальным наблюдениемз — следить, какого этапа достигла болезнь.

ТММ или МГНЗ

МГНЗ(MGUS) — это моноклональная гаммапатия неопределенного значения. МГНЗ — это этап перед ТММ, оно также создает слишком много нездоровых плазматических клеток и M-белков (хотя и меньше, чем у ТММ). Хотя МГНЗ приводит к более высоким уровням этих клеток в костном мозге, они обычно не вызывают никаких симптомов или повреждения крови, костей или почек человека.

Около 1 процента людей с МГНЗ будут развить множественную миелому, лимфому или амилоидоз в год.

Лимфома относится к группе рака крови. Амилоидоз — это группа редких состояний, которые препятствуют правильному функционированию органов и тканей в организме.

Бесплатная консультация!

Лечение

Если миеломная болезнь, лечение которой необходимо, находится на начальной стадии, то обычно придерживаются выжидательной тактики. Проводится диспансерное наблюдение и принимается решение о лечении лишь тогда, когда опухоль увеличивается, или ускоряется ее рост. Проводится:

  • пересадка костного мозга. На сегодняшний день только этот метод дает возможность полностью излечить миелому. Используется редко, так как есть ряд осложнений;
  • химиотерапия (применение препаратов, которые убивают раковые клетки):
    • основной принцип – быстро избавить организм от раковых клеток;
    • выбор схемы химиотерапии должен быть разработан индивидуально;
    • Результаты можно оценить через три месяца с учетом снижения уровня М-компонента;
    • если результат заметен, то терапия должна продолжаться и далее.
  • локальная лучевая терапия (воздействие ионизирующего излучения на определенные зоны организма с лечебной целью) показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, болях при сдавлении спинного мозга, а также при угрозе переломов костей за счет роста опухоли. Малые дозы облучения с целью «обезболивания» применяться не должны, так как они повышают вероятность рецидива в облученной зоне примерно в 5 раз;
  • коррекция нарушений белкового и минерального обмена. Используются анаболические стероиды (препараты, усиливающие синтез нормальных белков), препараты кальцитонина и витамина D (усиливающие поступление кальция из крови в клетки), бифосфонаты (препараты, улучшающие восстановление костей). Все эти препараты применяются после стойкого ответа на химиотерапию;
  • лечение инфекционных осложнений. Применяется комбинация антибиотиков (препаратов, препятствующих размножению бактерий), противогрибковые и противовирусные препараты и др.;
  • лечение почечной недостаточности (нарушения всех функций почек). Включает:
    • диету с ограничением употребления белка;
    • обильное питье;
    • при задержке жидкости – прием диуретиков (мочегонные препараты);
    • противоазотемические препараты (снижающие уровень креатинина – продукта распада белка);
    • энтеросорбенты (препятствующие всасыванию из кишечника вредных веществ);
  • хроническая недостаточность почек, которая существует на протяжении 1–1,5 месяцев, нуждается в переводе больных на экстракорпоральные методы излечения, а в дальнейшем – на пересадку почки;
  • экстракорпоральные методы лечения, которые помогают очистить кровь за пределами организма посредством использования специальных приборов. Это повторные процедуры плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции. Они помогают устранить из организма избытки белка, снизить риск появления кровотечений и недостаточности почек, помогают устранить вероятность развития парапротеинемической комы;
  • лечение хирургическими методами. Применяют в случае переломов костей и сдавлении спинного мозга опухолью;
  • переливание эритроцитарной массы (эритроциты, которые выделяются из донорской крови). Может выполняться в случае развития анемии с помощью подавления опухолью нормального образования кровяных тел. Проводят относительно жизненных показателей. Пациенту с анемией угрожают два состояния:
    • анемическая кома (теряется сознание, отсутствует реакция на внешние раздражители). Причиной является недостаточное поступление кислорода к мозгу как результат сильного или быстро развивающегося снижения количества кровяных тел;
    • развитие тяжелой степени анемии.
Читайте также:  Закрытие илеостомы кишечника ход операции

Также при такой болезни, как множественная миелома, лечение может включать лечебную физкультуру и физические нагрузки, которые являются максимально допустимыми.

Осложнения

  • переломы костей по причине увеличения опухоли;
  • сдавливание спинного мозга из-за опухоли, которое сопровождается нарушением чувствительности и проблемами движения конечностей;
  • осложнения инфекционного характера (инфекции почек, дыхательных органов и так далее). Именно эта причина наиболее часто приводит к смерти больных миеломой;
  • анемия;
  • высокая кровоточивость;
  • парапротеинемическая кома по причине закрытия просвета в сосудах мозга белком;
  • развитие хронической почечной недостаточности (нарушаются все функции почек).

Продолжительность жизни у больных множественной миеломой в случае использования правильных методов лечения может составить от нескольких месяцев до 10 лет. В среднем это 24–30 месяцев.

Профилактика

Профилактические меры пока не разработаны, поскольку факторов риска, которые поддаются влиянию, пока нет. Также отсутствуют способы определить данное заболевание до того, как появились симптомы.

Лечение

Химиотерапия

Бессимптомную миелому лечить не рекомендуют. Специфическая терапия назначается при появлении описанных в предыдущем разделе лабораторных изменений. Высокодозная химиотерапия, которую используют при лечении миеломной болезни, сама по себе имеет множество тяжелых побочных эффектов, которые могут оказаться фатальными с учетом возраста пациентов.

Поэтому, согласно национальным клиническим рекомендациям от 2016 года, высокодозную терапию используют для лечения больных младше 65, чье общее состояние позволяет применять этот метод.

Если же у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания или он старше 65 лет, используют препараты для таргентной терапии. На сегодня в России зарегистрированы:

  • Бортезомиб;
  • Леналидомиб;
  • Бендамустин;
  • Помалидомид.

Конкретные схемы и дозировки назначает врач.

Лечение

Трансплантация костного мозга

После курса химиотерапии или таргетной терапии рекомендуется трансплантация костного мозга. Ранее данная операция считалась методом 2 линии, назначаемым при неэффективности стандартного лечения, но в последних рекомендациях трансплантация гемопоэтических стволовых клеток рекомендована в качестве первой линии , с оговоркой, что у пациентов старше 70 лет риск летальности, связанной с трансплантацией, повышается до 8%.

Аутотрансплантация проводится с помощью собственных клеток пациента, собранных из периферической крови (использовать пунктат костного мозга не рекомендуется). Одной процедуры часто бывает недостаточно, тогда в течение полугода проводят повторную пересадку – такая схема называется тандемной трансплантацией.

Аллогенная трансплантация (пересадка клеток донора) применяется крайне редко – как из-за проблем с поиском донора, так и вследствие высокого риска  развития осложнений.

В качестве поддерживающей терапии используют:

  • антибиотики и противовирусные;
  • антикоагулянты (средства, снижающие свертываемость крови);
  • препараты, снижающие уровень кальция;
  • локальную лучевую терапию (при угрозе патологических переломов);
  • плазмаферез;
  • другие методики, направленные на поддержание организма.

Выявление множественной миеломы

У некоторых больных множественной миеломой не имеется никаких симптомов. Если же они возникают, то бывают разнообразными.

Симптомы.

Боль в костях. Опухолевый процесс в костях приводит к остеопорозу (появлению участков разряжения костной ткани), который сопровождается болью и увеличивает вероятность перелома при минимальной нагрузке. Боль в области позвоночника, костей таза и головы — частое явление у больных множественной миеломой.

При замещении клеток нормального костного мозга миеломными клетками возникает уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что сопровождается слабостью, одышкой, головокружением, восприимчивостью к инфекциям и склонностью к кровотечениям. Симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Поражение позвонков может привести к их сплющиванию и сдавлению крупных нервов, что приводит к сильной боли, онемению и слабости нижних конечностей.

Измененные белки, которые вырабатываются миеломными клетами, также могут вызвать слабость и онеменение конечностей, а также сгущение крови, которое, в свою очередь, может привести к головокружению, спутанности сознания и инсультоподобным симптомам.

Симптомы со стороны почек. Избыточное производство белка миеломными клетками сопровождается повреждением почек, что затрудняет вывод из организма солей, жидкости и продуктов жизнедеятельности.

Инфекции. Больные множественной миеломой в 15 раз чаще страдают инфекционными заболеваниями, причем наиболее часто у них развивается воспаление легких.

Методы диагностики множественной миеломы

Исследование крови и мочи. Вырабатываемые опухолевыми плазматическими клетками антитела накапливаются в большом количестве в крови и моче, что можно выявить при соответствующих исследованиях. Обнаружение высоких уровней этих антител говорит в пользу наличия у больного миеломы.Биопсия (взятие кусочка ткани) костного мозга позволяет обнаружить миеломные клетки и подтвердить диагноз.

Рентгенография костей дает возможность выявить повреждение костной ткани миеломными клетками.

Компьютерная томография (КТ) помогает обнаружить костные изменения и выполнить прицельную биопсию для подтверждения диагноза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является полезным методом исследования костей, дающим возможность получения дополнительной информации.

Следует отметить, что установить диагноз множественной миеломы с помощью только одного метода нельзя. Для этого нужно учитывать имеющиеся симптомы и результаты всех выше упомянутых методов обследования.

Читайте также:  Аденома гипофиза головного мозга – что это? Симптомы и лечение

Стадийность болезни

Различают три стадии заболевания, характеризующиес я рядом показателей.

  • Начальная, или первая стадия. Уровень гемоглобина крови не ниже 100 г/л. Показатель гематокрита – не менее 32%. Уровень кальция в крови в пределах нормы, парапротеинов мало (для IgG – не более 50г/л, для IgA – не более 30г/л). Уровень белка Бен-Джонса в сутки – не более 4 г. Нарушения костной ткани отсутствуют, рост опухоли наблюдается только на одной кости.
  • Терминальная, или стадия 3 . Такой диагноз ставится пациенту, если у него наблюдается хотя бы один из следующих признаков. Уровень гемоглобина менее 85 г/л (показатель гематокрита ниже 25%), уровень кальция превышает 2,6 миллимоль на литр, обнаружены опухолевые очаги в трех и более костях, повышена концентрация парапротеина и белка Бен-Джонса, рентгенограмма свидетельствует о развитии остеопороза.
  • 2 стадия диагностируется при помощи метода исключения в случае, если показатели пациента хуже, чем при начальной стадии, однако лучше, чем при стадии 3.

Стадии заболевания

В протекании множественной миеломы выделяют три стадии:

  1. Начальная.
  2. Развернутая.
  3. Терминальная.
Стадии заболевания

Существует несколько критериев для их определения.

Международная система стадирования (ISS, International Scoring System) ориентирована на количество бета-2 микроглобулина (β2M) и альбумина в сыворотке крови:

  1. β2M < 3,5 мг/л, альбумин ≥ 3,5 г/дл.
  2. β2M < 3,5 мг/л, альбумин < 3,5 г/дл; или β2M 3,5–5,5 мг/л, альбумин – не имеет значения.
  3. β2M ≥ 5,5 мг/л.
Стадии заболевания

Система ISS имеет ряд ограничений, связанных с тем, что в ряде случаев уровни альбумина и бета-2 микроглобулина могут меняться под влиянием сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета. Поэтому рекомендуется соотносить эту систему стадирования с клинической классификацией Дьюри – Салмона (В. Durie, S. Salmon), в соответствии с которой стадии определяются следующим образом:

  1. Гемоглобин > 100 г/л; кальций крови – норма; сывороточный парапротеин < 50 г/л для IgG или < 30 для IgA; экскреция белка Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов) с мочой < 4 г/сутки; одиночная плазмоцитома или остеопороз или отсутствие и того, и другого (для определения I стадии должны быть соблюдены все перечисленные критерии).
  2. Критерии, не соответствующие ни стадии I, ни стадии III.
  3. Гемоглобин <85 г/л; кальций крови > 120 мг/л; сывороточный парапротеин >70 г/л для IgG, и > 50 г/л для IgA; экскреция белка Бенс-Джонса с мочой > 12 г/сутки; три или более очага остеолизиса (для определения III стадии достаточно соблюдения лишь одного из перечисленных критериев).

Каждая из трех стадий классификации Дьюри – Салмона делится на подстадии А и В в зависимости от содержания сывороточного креатинина, который служит показателем функции почек:

Стадии заболевания
  1. Креатинин < 2 г/дл (< 177 мкмоль/л).
  2. Креатинин > 2 г/дл (> 177 мкмоль/л).

Диагностика миеломной болезни и симптомы миеломы

Миеломная болезнь (миелома, плазмоцитома, миеломатоз и болезнь Рустицкого-Калера) – это тяжёлое заболевание кроветворной системы, которое чаще всего определяется на поздних стадиях протекания и вследствие этого имеет неутешительные прогнозы. Своевременно начатое лечение позволяет продлить жизнь пациента и достигнуть относительно длительной ремиссии. Поэтому ранняя диагностика миеломной болезни – важный вопрос для всех людей, находящихся в группе риска.

Характеристика заболевания

Миеломатоз – самое распространённое заболевание в группе раковых опухолей плазматических клеток крови. Частота встречаемости миеломной болезни составляет до 1 % всех случаев онкологии и около 10 % случаев рака крови. Ежегодно среди 1 миллиона населения мира обнаруживается 30 новых случаев миеломы.

При данном виде онкологии происходит мутация одного из видов клеток крови – плазмоцитов. Плазмоциты или плазматические клетки – это конечная форма В-лимфоцитов. Их функция состоит в распознавании чужеродных агентов и выработке специфичных к ним антител (иммуноглобулинов).

При мутации происходит патологическое размножение (пролиферация) одного из клонов плазматических клеток. Изменённые плазмоциты вырабатывают патологический иммуноглобулин – парапротеин, который является основным маркером миеломатоза при дифференциальной диагностике.

Болезни подвержены в основном пожилые пациенты, организм которых не в состоянии переносить тяжёлые интенсивные курсы химиотерапии.

Поэтому срок между появлением первых мутировавших плазмоцитов и диагностикой заболевания непосредственно влияет на прогнозы выживаемости.

При этом рост числа патологических клеток и развитие миеломной болезни могут происходить чрезвычайно медленно. От появления первых плазмоцитов с мутациями до образования очагов миеломы может проходить 20-30 лет.

Переломный момент наступает после проявления клинических признаков заболевания. Миелома начинает быстро прогрессировать. Избыток парапротеина негативно влияет на висцеральные органы (в основном на выделительную систему) и кости организма.

Классификация миелом и их диагностика

Диагностика миеломной болезни и симптомы миеломы

Миеломы классифицируются в зависимости от особенностей расположения изменённых плазмоцитов в здоровых тканях костного мозга и специфики их состава. В зависимости от локализации патологических клеток в кроветворных тканях различают диффузную, диффузно-очаговую и множественную (множественно-очаговую) форму заболевания.

Состав клеток позволяет классифицировать миеломатозные опухоли на плазмобластные, плазмоцитарные, мелко- и полимфортноклеточные. Вид атипичных плазмоцитов определяется при тканевом (гистологическом) исследовании. Эта характеристика позволяет спрогнозировать скорость роста опухоли.

Читайте также:  Ангиография сосудов головного мозга как делают

Одна из распространённых в медицинской практике классификаций учитывает также особенности локализации патологического очага (очагов) в костной системе и внутренних органах.

Солитарные или одиночные миеломатозные опухоли располагаются в кости, содержащей костномозговую ткань, либо в лимфоузле. Лимфоузлы непосредственно участвуют в реакции иммунитета на инфекционных агентов, поэтому нередко поражаются миеломной болезнью.

Множественные очаги миеломатоза занимают сразу несколько мест. Особенно уязвима для мутировавших плазмоцитов костномозговая ткань позвоночника, подвздошных и черепных костей, лопаток, ребёр. Нередко очаги опухоли образовываются в селезёнке, нескольких лимфоузлах и центральной части трубчатых костей ног и рук.

При подозрении на множественную миелому, а также рецидиве солитарной неоплазии плазматических клеток проводится полное исследование тела методами томографии.

Симптоматика миеломатоза

На раннем этапе заболевание может протекать практически без симптомов. Когда количество патологически изменённых клеток достигает критического значения, и миелома образует солитарный или множественный очаг, проявляются клинические признаки плазмоцитарного рака.

Основные симптомы миеломной болезни:

  • ноющие боли в костях конечностей, лопаток, черепа или позвоночника;
  • тянущие боли в сердце и суставах (вызваны отложением амилоида – формы хранения парапротеинов во внутренних органах);
  • частые бактериальные инфекции;
  • патологические переломы костей конечностей, рёбер и позвонков;
  • слабость, заторможенность когнитивных функций, нарушения работы ЖКТ (обусловлены гиперкальциемией – высвобождением кальция из растворённой костной ткани в кровь);
  • анемия;
  • учащённое сердцебиение (как результат компенсаторного механизма в ответ на недостаток эритроцитов);
  • одышка, головная боль;
  • деформация грудной клетки вследствие изменения костной ткани;
  • нефропатия (нарушение функции почек вследствие образования кальциевых камней в их протоках);
  • снижение свёртываемости крови (с образованием множественных кровоподтёков), нередко – на фоне роста вязкости плазмы (в результате при частых кровотечениях у пациента могут образовываться тромбы).

Миелома крови: какой прогноз и можно ли вылечиться?

Миелома крови представляет собой онкологическое заболевание, которое относят к парапротеинемическим лейкозам. Оно считается неизлечимым, однако поддается контролю, а правильно назначенное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.

В каждом индивидуальном случае делается свой прогноз – можно ли вылечиться полностью или следует добиваться затухания процесса. Решение принимает только лечащий врач-онколог.

Что представляет собой миеломная болезнь

Заболевание имеет несколько названий – миеломная болезнь, множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера, секретирующая лимфома, генерализованная плазмоцитома.

К группе риска по миеломе относятся люди старшего возраста – от 60 лет и выше; мужчины болеют чаще женщин. Случаи миеломы у людей до 40 лет являются редкостью. По статистике, процент заболеваемости людей с черной кожей значительно выше, чем светлокожих.

Причиной болезни являются бесконтрольно продуцируемые костным мозгом плазматические клетки, которые скапливаются в костном мозге в виде плазмоцитом. В пораженных костных структурах мозг может полостью замещаться подобными атипичными клетками.

Сами злокачественные клетки при множественной миеломе не поступают в кровеносную систему, а вот парапротеины (видоизмененный иммуноглобулин), которые они вырабатывают, попадают в кровяное русло. Током крови их разносит по организму, они накапливаются в тканях организма и препятствуют работе всех органов.

Последствия роста плазматических клеток

  • ​ нарушение процесса кроветворения в тканях костного мозга;
  • ​ разрушение костей скелета;
  • ​ рост вязкости крови в связи с присутствием в ней большого количества парапротеинов;
  • ​ снижение иммунитета из-за уменьшения числа иммуноглобулинов;
  • ​ поражение почек в связи с оседанием в клубочках и почечных канальцах атипичных белков.

Клиническая картина болезни

Как и большинство злокачественных процессов, плазмацитома длительное время развивается бессимптомно.

Первыми признаками являются следующие проявления:

  • ​ болевые ощущения в поясничной области, ребрах и других частях опорно-двигательного аппарата;
  • ​ высокое значении солей кальция в моче и крови;
  • ​ повышенное СОЭ крови;
  • ​ белок появляется в моче, что является признаком серьезного нарушения работы почек;
  •  слабость, одышка, боли в сердечной области, снижение зрения.

Признаки заболевания не являются характерными, и больные обращаются за врачебной помощью к специалистам совершенно иного профиля, чем надо. В результате теряется столь важное при лечении любой онкологии время.

Кроме того, пациенты с болями суставах или нижнем отделе позвоночника обращаются к помощи мануальных терапевтов. А это является прямым противопоказанием: костная ткань находится в процессе разрушения и нагрузка может иметь пагубные последствия.

Как выявить онкопатологию

Прогноз болезни напрямую зависит от срока ее выявления. К сожалению, бессимптомное протекание начальной стадии, что характерно для всех онкологических заболеваний, позволяет выявить миелому только случайно, в процессе обращения в медицинское учреждение по другому поводу.

Анализ крови, полученный через гематологический анализатор, покажет в виде гистограммы распределение эритроцитов, лейкоцитов и эритроцитов к крови.

Подходы к лечению

Практически не лечится. Целью терапии является прекращение дальнейшего развития процесса, чтобы на как можно более длительный срок растянуть ремиссию.